درمان های جراحی اختلالات انسداد تنفسی خواب (دکتر محمد علی اصغری)

درمان های جراحی اختلالات انسداد تنفسی خواب

دکتر محمد علی اصغری (متخصص گوش و حلق و بینی و جراحی سرو گردن) مرکز اختلالات خواب نور (جراحی انسداد تنفسی)

اختلالات تنفسی حین خواب (SDB) براثر کلاپس نسبی یا کامل راه هوایی فوقانی درهنگام خواب ایجاد می شود. این اختلالات طیف وسیعی ازنظر شدت دارند. خرخر ساده در یک سوی این طیف و سندروم  آپنه ی شدید انسدادی و سندروم پیک و یکین درسوی دیگر طیف دیده می شود.

با توجه به تنوع بیماری از نظر شدت علایم بالینی، وجود یا عدم وجود بیماری های جدی همراه، از جمله بیماری های کاردیوواسکولار و ریوی، مالتی فاکتوریال بودن SDB ها از نظر اتیولوژی و تفاوت بیماران از نظر مشکلات آناتومیک راه هوایی و شاخص توده ی بدن (BMI) وپاسخ متفاوت آنان به جراحی و تنوع روش های جراحی، انتخاب روش و پروتکل جراحی در SDB همیشه جای بحث و اختلاف نظر بوده هست.

اندیکاسیون و کنتراندیکاسیون جراحی

اندیکاسیون و کنتراندیکاسیون جراحی درمورد اختلالات انسداد تنفسی اندیکاسیون های جراحی در مشکلات انسدادی خواب به شرح زیر است:

۱- خواب آلودگی بیش ازحد روزانه SDB

۲- RDI (در بعضی رفرانس ها RDI نیز ذکر شده است)

۳- همراه با خواب آلودگی بیش ازحد روزانه (EDS)

۴- افت اشباع اکسیژن به زیر ۹۰ درصد

۵- آریتمی یا هیپرتانسیون (آریتمی همراه با رویدادهای خواب)

۶- فشارمنفی ازفاژ کمتر از ۱۰- سانتیمتر آب

۷- غیرطبیعی بودن آناتومی راه هوایی

۸- ناموفق بودن درمان های غیرجراحی یا امتناع بیماراز پذیرفتن آن

کنتراندیکاسیون های نسبی جراحی

۱- چاقی

۲- بیماری ریوی شدید

۳- وضعیت ناپایدار روانی

۴- وضعیت ناپایدار قلبی – عروقی

۵- سو مصرف دارو یا الکل

۶- سن بالا

۷- توقع غیرواقعی ازنتیجه

بررسی های قبل جراحی:

قبل از انتخاب روش جراحی، بیمار باید تحت معاینه و بررسی های لازم قرار گیرد. معاینه ی بینی، دهان و وضعیت فک، زبان و توجه به آنالومالی های موجود،ن ازوفارنگوسکوپی فلکسی بل برای بررسی دقیق بینی، نازوفارنکس، هیپوفارنکس و حنجره؛ انجام مانور مولر و ارزیابی محل یا محل هایی که با فشار منفی بیشتر دچار کلاپس می شوند؛ انجام سفالومتری و در بعضی موارد انجام  CT یا MRI مسیر راه هوایی توصیه می شود.

توجه به بیماری های همراه ازجمله فشارخون بالا،دیابت،آریتمی ها،نارسایی قلبی-عروقی ومشکلات ریوی بسیار بااهمیت است.انجام پلی سومنوگرافی استاندارد وارزیابی شدت مشکل تنفسی حین خواب بیمار و ارزیابی میزان خواب آلودگی روزانه وسایرعلایم بیمار ازجمله خستگی صبحگاهی، عدم توانایی تمرکز، کاهش ایبیدو و.. باید مورد توجه وپرسش قرار گیرد.

درانتخاب روش یا روش های جراحی،علاوه بر یافته های آناتومیک ،آنومالی های نسج نرم واسکلتی باید شدت SDB نیز مورد توجه قرار گیرد.

ازنظر شدت SDB ها را به ۵دسته تقسیم می کنند:

۱- خرخراولیه: بیمار آپنه یا هیپوپنه نداشته یا RDI کمتر از ۵ بوده و خواب آلودگی بیش ازحد روزانه (EDS) ندارد.

۲- سندروم مقاومت راه هوایی فوقانی UARS) :RDI) کمتر از۵ وفشارمنفی ازفاز بالا بوده و خواب آلودگی بیش ازحد روزانه دارد.

۳- Mild  OSAHA: 15    و ۸۶%  ۹۲% خواب آلودگی روزانه نداشته یا خفیف است.

۴- Moderate OSAHS: 15 30 و۷۰%  ۸۵%  و خواب آلودگی روزانه متوسط

۵-Severe OSAHA:  و۷۰%  و خواب آلودگی روزانه شدید

روش های جراحی:

انواع جراحی های مورد استفاده دردرمان SDB ها عبارتند از:

۱-Nasal reconstruction

۲-Uvulopalatoplasty     (با دو روش  cold knife  و الکترو کوتری)

۳-Cottery-assisted palate stiffening operation

۴-Uvulopalatal flap

۵-(UPPP) Uvulopalatopharyngoplasty

۶-(LAUP) Laser_assisted uvulopalatopharyngoplasty

۷- Soft palate radiofrequency

۸-Injection snoreplasty

۹-Trans_palatal advancement

۱۰-Tonsillectomy

۱۱-RF(Tongue base radiofrequency)

۱۲-GA(Genioglossus advancement)

۱۳-HMS(Hyoid myotomy &suspension)

۱۴-MMA(Maxillomandibular advancement)

۱۵-Trans_oral midline glossectomy

۱۶-Bace of tongue suspension

۱۷-Tracheostomy

Nasal reconstruction

Nasal reconstruction شامل سیتوپلاستی، توربینوپلاستی، آندوییدکتومی، رزکسیون تومور یا پولیپ بینی و نازوفارنکس، و اصطلاح  nasal vahve است. آدنوییدکتومی در اصطلاح SDB های کودکان نقش مهمی دارد. با توجه به اینکه دربزرگسالان بینی به تنهایی عامل آپنه، هیپوپنه و خرخر نیست عامل همراه دیگری نیز بایدمورد توجه وجستجو قرار گیرد. انتظار بهبود چشمگیر SDB ها با جراحی های بینی منطقی نیست.

درمان مشکلات بینی به عنوان اماده سازی بیمار برای استفاده از CPAP  و افزایش کمپلیانس بیمار برای استفاده از آن و همچنین به عنوان درمان کمکی با جراحی های دیگرِ راه تنفسی فوقانی مورد توجه است.

بعضی از جراحی های ذکرشده برای درمان خرخر اولیه و UARS و نهایتا Mild OSHA اندیکاسیون ندارند یا به صورت توام با جراحی های دیگر مورد استفاده قرار می گیرند. از جمله ی این موارد injection snoreplasty است که در آن ماده اسکلروزان tetradecyl sulfate sodium 3 درصد در کام نرم تزریق می شود که سبب سفتی و کاهش لرزش کام نرم می شود.

Uvulopalatoplasty

Uvulopalatoplasty با تیغ بیستوری یا کوتر و LAUP نیز ازاین دسته جراحی ها به شمار می رود. ایجاد Stiffeness درکام نرم با RF و coblation نیز از این دسته جراحی ها به شمار می آید. UPPP و  UPFاز نظر اثر بخشی به یک میزان در درمان SDB موثرند.

ازنظر تئوریک در UPF اصلاح مجدد اولا امکان پذیر است. مزیت  UPFو UPPP نسبت به روش های سرپایی مانند LAUP و RF کام نرم، امکان برداشتن تانسیل درصورت لزوم است.

یکی از اشکالات آنها نیاز به بیهوشی عمومی است، ولی در مجموع پاسخ به درمان درUPF و UPPP نسبت به UPP و LAUP بهتراست.در مجموع ، میزان موفقیت UPPP و UPF بدون درمان های دیگر ۴۰تا ۵۰ درصد است واین میزان موفقیت با گذشت زمان افت میکند.این افتِ نتیجه شامل روش های  RF و LAUP نیز می شود، ضمن اینکه روش های اخیر نیاز به ۳تا ۵ بار تکرار دارند.

تانسیلکتومی با یا بدون آدنوییدکتومی (در صورت نیاز) در کودکان نتیجه ی بسیار خوبی داشته و قریب به ۹۰ درصد از عمل لوزه ها نتیجه می گیرند. تانسیلوکتومی در بزرگسالان در صورت بزرگ بودن آن به همراه اقدامات تکمیلی برروی کام نرم مثل UPPP و  UPF در درمان موثر است.

trans-palatal advancement

در روش trans-palatal advancement pharyngoplasty قسمت خلفی ماگزیلا (کام سخت) تاحدی برداشته می شود و بدین صورت کام نرم به جلو رانده میشود.این روش در خرخر اولیه توصیه نمی شود و اغلب در بیمارانی توصیه می شود که به رغم انجام UPPP و LAUP انسداد فضای رتروپالاتال، به عنوان عامل ایجاد آپنه هنوز نقش دارد.

جراحی انسداد تنفسی

trans-palatal advancement pharyngoplasty در بیمارانی که آپنه شدید داشته و نیاز به MMA دارند، همچنین در افرادی فضای رتروپالاتال باز است یا cleft palate ساب موکوزال دارند توصیه نمی شود. RF  قاعده ی زبان با مکانیسم shrinkage  بافتی سبب کوچک شدن قاعده ی زبان شده و در مواقعی که انسداد رترولینگوال نیز مطرح است توصیه می شود.

RF مونوپولار و بای پولار هردو در قاعده ی زبان استفاده می شود. گاهی این روش باروش های دیگر به صورت توام انجام می شود. معمولا انجام پروسیجر در چند جلسه و در نقاط مختلف قاعده ی زبان انجام می شود.

میدلاین گلوسکتومی با یا بدون لیزر با حذف بخشی از قاعده ی زبان در خط وسط سبب افزایش فضای رترولینگوال میشود.درموارد شدید OSAHS گاهی نیاز به تراکوستومی یااستفاده از CPAP قبل جراحی و ادامه ی استفاده از CPAP بعد ازجراحی تا  چند هفته توصیه میشود.

Base of tongue suspension

Base of tongue suspension روشی است که در آن نخ بخیه ی  permanent برای جلوکشیدن قاعده ی زبان استفاده می شود. نخ مزبور به پیچی که به سطح لینگوال مندیبل  fix می شود متصل میشود.

جراحی انسداد تنفسی

genioglossus advancement

روش  genioglossus advancement با مکانیزم جلوکشیدن توبرکل genioglossus  و قاعده ی زبان سبب افزایش فضای رترولینگوال می شود. این جراحی معمولا با UPPP_ hyoid myotomy & suspension  تواما انجام می شود و درموارد متوسط ۶۰-۷۰%  OSAHA موفقیت دارد.

در روش HMS  بخشی از عضلات بین دو شاخ کوچک هیویید که به آن اتصال میابند،قطع شده و هیویید یا سوچور به قسمت فوقانی غضروف تیرویید ثابت می شود.

با این عمل فضای هیپوفارنژیال و رترواپیگلوتیک یاز می شود. MMA یکی از موفق ترین روش های جراحی (بعد از تراکئوستومی) دردرمان  OSAHS است. مشکلات این روش سنگین بودن جراحی، زمان بهبود نسبتا طولانی و اشکل در زیبایی فک است.

این جراحی روش انتخابی در بیمارانی است که مندیبل و ماگزیلا به اندازه ی کافی رشد نکرده و روند درمانی OSAHS وقتی روش های قبلی جراحی سبب موفقیت کافی درمان نشده باشد، به عنوان قدم دوم مورد استفاده قرار می گیرد.

MMA در تکمیل روش های جراحی قبلی موفقیتی در حد ۹۵-۹۰ درصد دارد. تراکئوستومی یکی از موفق ترین روش های جراحی در درمان OSAHS است ولی برای اغلب بیماران ناخوشایند است. در این روش راه هوایی فوقانی بای پس می شود. به رغم عدم پذیرش بیماران گاهی ناچار به استفاده از این روش در درمان OSAHS می شویم.

افرادی که استفاده از CPAP و سایر روش های جراحی به بن بست خورده یا بیمار دچار افت اشباع اکسیژن به زیر ۶۰ درصد و برادی کاردی زیر ۴۰ تا ۵۰ دقیقه (یادیگر آریتمی ها) از اندیکاسیون های تراکوستومی است.

از آنجا که تعاریف متفاوتی از موفقیت درمان بیماران OSAHS وجود دارد، ضمن اینکه بعضی از جراحی ها به صورت تنها برای درمان این گونه از بیماران انجام نمی شود و افراد از نظر علت بیماری، شدت بیماری، BMI و.. تفاوت های چشمگیری باهم دارند و انتخاب بیمار درنوع جراحی بسیار با اهمیت است، نمی توان درصد دقیقی از میزان موفقیت هرروش جراحی به دست آورد، مقایسه ی روش های جراحی با یکدیگر زمانی که روی یک ناحیه از راه هوایی موثرند منطقی تر به نظر می رسد.

***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***