ارزیابی ساختمان و عملکرد ریه (قسمت۳)

تولید محتوای آرکاوب 263 بازدید ۲۸ / ۰۴ / ۱۳۹۹ بیماری های ریه, عمومی, مبانی طب داخلی سیسیل, مقالات


ارزیابی ساختمان و عملکرد ریه (قسمت۳)

مقدمه

 عملکرد رضایت بخش همه ی دستگاه های عضوی وابسته به ظرفیت آنها در مصرف اکسیژن و دفع دی اکسیدکربن می باشد. عملکرد اصلی ریه رساندن اکسیژن به خون مویرگی ریه و دفع دی اکسیدکربن است. برای رسیدن به این هدف، ریه ها باید حجمی از هوا را به حبابچه ها تحویل داده و از آنها خارج کنند (تهویه) که در حین آن اکسیژن به داخل جریان خون ریوی جذب شده و دی اکسیدکربن از هوای حبابچهای حذف می شود (تبادل گاز).

این امر به نحوی انجام می گیرد که تبادل گاز مطلوب باشد (سازگاری تهویه – خون رسانی). جور ساختن مصرف اکسیژن و تولید دی اکسیدکربن به نحو احسن به انسانها اجازه می دهد تا در محدوده ی وسیعی از فعالیت ها که مستلزم تغییرات عظیمی در تهویه هستند اکسیژن رسانی و تعادل اسید- باز را به طور بهینه حفظ نمایند. این فصل یک مرور کلی از کالبدشناسی و فیزیولوژی دستگاه تنفسی فراهم می آورد که آن را قادر به انجام عملکردهای تداوم بخشنده ی حیات ساخته اند و نیز مباحثی در مورد آزمون های در دسترس برای ارزیابی ساختمان و عملکرد ریه مطرح می سازد.

 

شما اکنون قسمت دوم این موضوع مطالعه می کنید برای خواندن قسمت اول این مقاله کلیک کنید.

 

ارزیابی عملکرد ریه

آزمون های عملکرد ریوی یک یا چند جنبه ی اصلی سامانه ی تنفسی را ارزیابی می کنند. ارزیابی دقیق حجم های ریوی، عملکرد مجاری هوایی، و تبادل گاز در آزمایشگاه قابل انجام می باشد. آزمون های عملکرد ریوی به طور رایج برای کمک به تشخیص بیماری و ارزیابی شدت بیماری مورد استفاده قرار می گیرند. مضافا، این آزمون ها در پایش سیر بیماری، ارزیابی خطر اعمال جراحی، و سنجیدن اثرات مواجهه های مختلف محیطی کمک کننده می باشند. ارزیابی پاسخ به گشادکننده های برونش یا سایر اشکال درمان ، با انجام آزمون های عملکرد ریوی به طور سری مقدور می باشد. تفسیر صحیح آزمون های عملکرد ریوی نیازمند استانداردهای مرجع مناسب می باشد. متغیرهایی که استانداردهای آزمون عملکرد ریوی را تحت تأثیر قرار می دهند شامل سن، قد، جنسیت ، نژاد ، و غلظت هموگلوبین می باشند.

 

تخلیه هوا از ریه ها

 

 

ساده ترین روش اندازه گیری عملکرد ریه چیست؟

اسپیرومتری ساده ترین روش اندازه گیری عملکرد ریه است و می توان آن را در مطب انجام داد. اسپیرومتر دستگاهی است که حجم های دمی و بازدمی را اندازه می گیرد سرعت جریان را می توان با رسم نمودار حجم در برابر زمان محاسبه کرد. به طور معمول، ظرفیت حیاتی (VC) به صورت تفاوت یک دم کامل تا ظرفیت کل ریه (TLC) با یک بازدم کامل تا حجم باقی مانده (RV) اندازه گیری می شود.

سرعت جریان پس از واداشتن بیمار به انجام یک بازدم قوی ازTLC به RV اندازه گیری می شود، چنین مانور بازدمی قوی ما را قادر می سازد تا حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه (FEV) و ظرفیت حیاتی با فشار(FVC) را اندازه گیری کنیم. مقادیر ۸۰ تا ۱۲۰ درصد میزان تخمین زده شده برای FVC طبیعی تلقی می شود. به طور طبیعی، افراد می توانند بیش از ۷۵ تا ۸۰ درصد FVC را در ثانیه اول، و قسمت اعظم مابقی را در عرض ۳ ثانیه از ریه ها خارج کنند. نسبت این دو متغیر به طور طبیعی بیش از ۰/۸ می باشد.

 حجمها و ظرفیت های ریوی، هرچندظرفیت حیاتی و تقسیمات آن را می توان با اسپیرومتری اندازه گرفت، اما برای محاسبه حجم باقیمانده باید ظرفیت باقیمانده عملکردی با پلتیسموگرافی بدن، روش رقیق شدن هلیوم با پاکسازی نیتروژن (wash out) اندازه گیری شود.

 

اسپیرومتری

 

توضیحات بیشتر از اسپیرومتری :

اسپیرومتری قادر به نشان دادن ناهنجاری هایی است که قابل طبقه بندی به دو الگو می باشند: انسدادی و محدودکننده. اختلالات انسدادی با کاهش نسبت  FEV / FVC تعریف می شوند. بیماری هایی که مشخص آنها یک الگوی انسدادی است عبارتند از آسم، برونشیت مزمن، آمفیزم، برونشکتازی، فیبروز کیستیک، و برخی ضایعات در مجاری هوایی مرکزی. مقدار کاهش( FEVبه صورت درصدی از FEV1 تخمینی بیان می شود) برای تعیین شدت انسداد در برابر جریان هوا به کار می رود. حداکثر سرعت جریان بازدمی (PEFR) را می توان به صورت حداکثر سرعت جریان بازدمی اندازه گیری شده در حین اسپیرومتری یا با استفاده از یک اندازه گیری کننده دستی حداکثر جریان به دست آورد.

هر چه حداکثر سرعت جریان بازدمی پایین تر باشد شدت انسداد بیشتر است. اندازه گیری کننده دستی حداکثر جریان را می توان در منزل یا در بخش اورژانس برای ارزیابی وجود انسداد به کار برد. برای مثال حملات شدید آسم معمولا با حداکثر سرعت جریان بازدمی کمتر از ۲۰۰ لیتر در دقیقه همراه هستند (مقدار طبیعی ۵۰۰ تا ۶۰۰ لیتر در دقیقه می باشد). یک الگوی محدودکننده با از دست رفتن حجم ریه مشخص می گردد. در اسپیرومتری هم FVC و هم FEV کاهش پیدا میکنند و نسبت FEV / FVC طبیعی می باشد. الگوی محدودکننده باید با اندازه گیری حجم های ریوی مسجل شود.

 

 

 

 

 

کاربرد پلتیسموگرافی:

حجم های ریوی با استفاده از پلتیسموگرافی بدن یا توسط رقیق شدن یک گاز خنثی مثل هلیوم قابل اندازه گیری می باشند. حجم های ریوی که با این تکنیک ها قابل اندازه گیری هستند شامل TLC ، FRC و RV می باشند. چنانچه پیش تر نیز اشاره شد، FRC حجمی از ریه است که در آن برگشت ارتجاعی ریه ها به داخل با برگشت ارتجاعی دیواره قفسه سینه به خارج مساوی می شود. تغییرات FRC منعکس کننده ناهنجاری های برگشت ارتجاعی ریه می باشند. بیماری هایی مثل فیبروز ریه که با افزایش برگشت ارتجاعی ریه همراه هستند با کاهش FRC و بیماری هایی مثل آمفیزم که با کاهش قابلیت ارتجاعی ریه همراه هستند با افزایش FRC همراه می باشند.

 

پلتیسموگرافی

 

TLC مقدار هوای موجود در قفسه سینه پس از یک دم عمیق می باشد و با تعادل بین نیروهای به وجود آمده توسط عضلات دمی که سیستم تنفسی را متسع می کنند و برگشت ارتجاعی سیستم تنفسی تعیین می گردد. بیماری محدود کننده ی ریه بر طبق تعریف TLC کمتر از ۸۰ ٪ میزان تخمین زده شده می باشد در حالیکه مقادیر بیش از ۱۲۰ ٪ تخمین زده شده با پرهوایی مطابقت دارند. هرچه مقدار اندازه گیری شده TLC نسبت به درصد تخمین زده شده کمتر باشد شدت اختلال محدودکننده بیشتر است. محدودیت ممکن است ناشی از اختلالات ریه، دیواره قفسه سینه، عضلات تنفسی، یا فضای جنبی باشد. بیماری های ریوی که باعث فیبروز ریه می شوند به علت افزایش برگشت ارتجاعی سیستم تنفسی منجر به الگوی محدودکننده خواهند شد.

بیماری های دیواره قفسه سینه مثل کیفواسکولیوز، چاقی ، و اسپوندیلیت انکیلوزان نیز با کاهش قابلیت ارتجاعی دیواره قفسه سینه می توانند باعث محدودیت شوند. ضعف عضلات تنفسی با کاهش نیروی در دسترس برای متسع کردن سیستم تنفسی باعث محدودیت می شوند. میاستنی گراو ، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، فلج دیافراگم، و سندرم گیلن-باره می توانند با ایجاد ضعف عضلانی باعث بیماری محدود کننده ریوی شوند، نهایتا، ضایعات فضاگیر درگیر کننده فضای جنبی مثل تراوش های جنبی، پنوموتوراکس، با تومورهای جنب می توانند محدودیت ایجاد کنند. گهگاه ممکن است بدون افزایش ظرفیت کل ریه، RV و FRC افزایش یایند. این الگو را به دام افتادن هوا می گویند و در COPD یا آسم قابل مشاهده است.

 

 

 

 

مانور بازدم با فشار را می توان از نظر جریان و حجم تجزیه و تحلیل کرد یعنی با رسم یک حلقه جریان – حجم. حلقه های جریان – حجم در شناسایی الگوهای انسدادی و محدود کننده مفید هستند. نمای مشخص کننده اختلال انسدادی تقع (گود افتادن) حلقه بازدمی است. در اختلال محدودکننده، حلقه ها شبیه حالت طبیعی هستند اما اندازه آنها کوچکتر شده است. مضافا حلقه های جریان – حجم ابزار تشخیصی اصلی انسداد مجاری هوایی فوقانی هستند. انسداد مجاری هوایی فوقانی با حلقه  ی دمی با بازدمی بدون سر(کوتاه شده) مشخص می گردد.انسداد ثابت، کوتاه شدگی حلقه ی  دمی و ایجاد می کند. انسداد متغیر مجاری هوایی فوقانی داخل قفسه سینه، کوتاه شدگی حلقه ی بازدمی را نشان می دهد در حالی که انسداد متغیر در خارج قفسه سینه کوتاه شدگی حلقه ی  دمی را نشان می دهد . حلقه های جریان حجم الگوهای متفاوتی از انسداد راه هوایی فوقانی را نشان می دهند. در انسداد ثابت هم جریان دمی و هم بازدمی کاهش می یابد (کوتاه شدگی). در انسداد حلقه بازدمی ظرفیت کل ریه.

 حلقه های جریان – حجم الگوهای متفاوتی از انسداد راه هوایی فوقانی را نشان می دهند. در انسداد ثایت هم جریان دمی و هم بازدمی کاهش می یابد(کوتاه شدگی)، در انسداد متغیر در خارج فقه سینه تنها کوتاه شدن جریان دی و در انسداد متغیر مجاری هوایی داخل قفسه سینه، تنها کوتاه شدن جریان بازدمی رخ می دهد. RV حجم باقیمانده، TLC ظرفیت کل ریه.

 در ازمون چالش تحریکی برونش. بیماران وادار به استنشاق غلظت های فزاینده ای از یک ماده محرک(مثل امتاکولین، هیستامین) کرده و سپسFEV ( در صد پایه) یا قابلیت هدایت مخصوص راههای هوایی را ارزیابی می کنند. در بیمار دچار اسم FEV بیشتر از ۲۰ ٪ (در مقایسه با حد پایه) و قابلیت هدایت مخصوص راههای هوایی بیشتر از ۴۰ ودر دوزهای به مراتب کمتر از افراد طبیعی افت می کند.

آزمون تحریکی برونش

این آزمون به طور معمول برای تعیین وجود یا عدم بیماری واکنش دهی بیش از حد مجاری هوایی به کار می رود. در برخی افراد که شک بالینی ابتلا به آسم وجود دارد ممکن است سرعت جریان بازدمی و حجم های ریوی طبیعی باشند. انجام آزمون تحریکی برونش در این افراد می تواند در شناسایی بیماری واکنش دهی بیش از حد مجاری هوایی و حمایت از تشخیص آسم اهمیت داشته باشد. متاکولین یک آگونیست کولینرژیک می باشد که باعث انقباض برونش می گردد. در حین آزمون تحریکی برونش، فرد مورد آزمایش غلظت های افزایش یابندۂ متاکولین را استنشاق می کند. به دنبال استنشاق هر میزان غلظت از متاکولین تا حداکثر میزان آن، FEV و FVC ، و نیز قابلیت هدایت مخصوص راه های هوایی اندازه گیری می شود. در صورتی که FEV به میزان ٪ ۲۰ یا بیشتر یا قابلیت هدایت مخصوص راههای هوایی به اندازه ۴۰ ٪ یا بیشتر کاهش یابند می توان از تشخیص بیماری واکنش دهی بیش از حد مجاری هوایی اطمینان حاصل کرد. بیماران دچار آسم در دوزهای به مراتب کمتر از افراد طبیعی افت FEV از حد پایه را نشان میدهند.

 

برونشیت

 

ظرفیت انتشار ریه انتشار اکسیژن از حبابچه به درون مویرگ را می توان با اندازه گیری ظرفیت انتشار منواکسیدکربن(DLCO)ارزیابی کرد. برای محاسبه ظرفیت انتشار اکسیژن، نیاز به دانستن حجم حبابچه و فشار نسبی اکسیژن در حبابچه و مویرگ ریوی می باشد. چون اندازه گیری فشار اکسیژن خون مویرگ ریوی عملی نیست بجای اکسیژن از منواکسیدکربن برای ارزیابی ظرفیت انتشار استفاده می شود منواکسیدکربن کاملا مشابه اکسیژن از خلال غشای حبابچه ای مویرگی انتشار می یابد. با این تفاوت که منواکسیدکربن از مزیت اتصال کامل به هموگلوبین بهره مند است. به همین سبب فشار نسبی منواکسیدکربن در خون وریدی ریه قابل صرف نظر می باشد. سپس، ظرفیت انتشار منواکسیدکربن( DLCO) به شکل سرعت ناپدید شدن منواکسیدکربن از حبابچه اندازه گیری شده و به عنوان جایگزین ظرفیت انتشار اکسیژن به کار می رود.

این اندازه گیری یک ارزیابی کلی از تبادل گاز به دست می دهد و به عواملی از جمله مساحت ریه، قابلیت های فیزیکی گاز، خونرسانی نواحی تهویه شده، غلظت هموگلوبین، و ضخامت غشای حبابچه ای-مویرگی بستگی دارد. به همین سبب، غیرطبیعی شدن DLCO ممکن است فقط نشان دهنده ی اختلال غشای حبابچه ای-مویرگی نباشد بلکه با کاهش مساحت ریه(پنومونکتومی)، کاهش خونرسانی(آمبولی ریه)، یا تهویه نامناسب واحدهای حبابچه ای(COPD) نیز مربوط باشد. کاهش DLCO ممکن است در بیماری های بینابینی ریه که غشای حبابچه ای-مویرگی را تغییر می دهند یا بیماری هایی نظیر آمفیزم که تیغه های حبابچه ای و مویرگی را منهدم می سازند دیده شود. کم خونی DLCO را کاهش میدهد. اکثر آزمایشگاه ها، ظرفیت انتشار را نسبت به[غلظت] هموگلوبین تصحیح می کنند. افزایش DLCO ممکن است با احتقان گردش خون ریوی توسط گویچه های سرخ یا پلی سیتمی مرتبط باشد.

 

 

 

 

گازهای خون شریانی

اندازه گیری Pa02 و Paco2 اطلاعاتی درباره ی کفایت اکسیژن گیری و تهویه در اختیار می گذارد. این عمل نیازمند نمونه گیری از خون شریانی با سوزن زدن به شریان یا قرار دادن کانول متمکن در [داخل شریان] می باشد. اکسیژن گیری را می توان توسط ابزارهای غیر تهاجمی از جمله پالس اکسیمتر که میزان اشباع هموگلوبین از اکسیژن را اندازه می گیرد و توسط ابزارهای پوستی که ۲Pao و ۲Paco را اندازه می گیرند سنجید. این ابزارها به ویژه برای سنجش میزان اکسیژن گیری در حین ورزش یاخواب در مطب مفید هستند. اغلب، تغییر اکسیژن گیری در حال استراحت کشف نمی گردد بلکه در حین ورزش آشکار می گردد . آزمون ۶ دقیقه پیاده روی یک آزمون استاندارد شده است که طی آن در حالیکه اشباع هموگلوبین از اکسیژن سنجیده می شود بیمار مدت ۶ دقیقه پیاده روی می کند. کاهش اشباع هموگلوبین از اکسیژن غیرعادی است و حاکی از اختلال قابلیت تبادل گاز و کاهش مسافت پیموده شده توسط بیمار به معنی وخیم بودن عملکرد کلی ناشی از بیماری ریه می باشد.

به طور خلاصه می توان از آزمون های عملکرد ریوی همراه با شرح حال و معاینه فیزیکی برای تشخیص بیماری های ریوی و ارزیابی شدت آنها و پاسخ به درمان استفاده کرد.

 

 

تجزیه ی هوای بازدم

هوای بازدم شامل مونواکسیدها(اکسید نیتریک و مونواکسید کربن) و ترکیبات آلی فرار(VOC) است که حاصل متابولیسم طبیعی و یا در مواردی یک وضعیت مرضی مثل سرطان و التهاب هستند. این ترکیبات توسط کروماتوگرافی گازی، اسپکتروسکوپی یا ابزارهای شیمیایی دیگر قابل اندازه گیری هستند و به عنوان بیومارکرهای التهاب ریه یا سرطان استفاده می شوند. اکسید نیتریک هوای بازدم در آسم افزایش می یابد و کاربرد بالینی آن در تشخیص و ارزیابی حمله آسم یا آسم خاموش توسط FDA ایالات متحده ثابت شده است. VOC نیز اثر انگشتی است که ممکن است سرطان ریه را شناسایی کند. سیتوکین ها و ترکیبات مشابه پس از تغلیظ هوای بازدمی کاربردهای احتمالی در بیماری های التهابی ریه (مانند فیبروز کیستیک، برونشکتازی) دارند. بیماری ای غیر ریوی دیگری مانند سندرم های سوء جذب و عفونت هلیکوباکترپیلوری نیز با تجزیه ی هوای بازدم تشخیص داده می شوند.

 


بررسی ساختمان ریه

عکس سینه

عموما، بررسی فرد مبتلا به بیماری ریوی با عکس سینه ی ساده آغاز شده و سپس به سوی انجام تکنیک های تخصصی تر مثل توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی(MRI) پیش می رود. در حالت مطلوب، عکس سینه شامل دو گرافی مجزاست؛ یک عکس خلفی – قدامی (PA) و یک عکس جانبی (لترال). بسیاری از روندهای مرضی در عکس سینه ی PA قابل شناسایی هستند؛ با این وجود، نمای جانبی اطلاعات ارزشمندی درباره نواحی که بخوبی با تاباندن اشعه از خلف به قدام قابل رویت نیستند فراهم می آورد. خصوصأ ناحیه ی پشت قلب، قواعد خلفی ریه، و ساختمان استخوانی قفسه ی سینه مثل ستون مهره ها در نمای جانبی بهتر قابل رویت هستند. عکس سینه PA در حالت ایستاده، پشت به پرتو X و در حالیکه کاست فیلم به قدام قفسه سینه چسبیده است گرفته می شود.

 

عکس ریه

 

عکس سینه باید در حالی گرفته شود که بیمار عمیق ترین نفس ممکن را می کشد. اگر بیمار ضعیف تر از آن باشد که بتواند بایستد یا آن قدر مریض احوال باشد که نتواند به بخش رادیولوژی منتقل گردد کاست را پشت بیمار قرار داده و پرتو X را از قدام به خلف می تابانند (عکس AP). کیفیت عکس پرتابل همانند عکس PA استاندارد نیست اما با این حال اطلاعات ارزشمندی در اختیار می گذارد. رویکرد به کار رفته برای بررسی عکس سینه باید نظام مند باشد تا از مشاهده ناهنجاری های جزیی غفلت نشود. بررسی عکس سینه شامل ارزیابی ریه ها و عروق ریوی، قفسه ی سینه ی استخوانی، قلب و عروق بزرگ، دیافراگم و پرده جنب، مدیاستن، بافت های نرم، و نواحی تحت دیافراگم می باشد.

 

 

 

ناهنجاری های قابل مشاهده در عکس سینه

ناهنجاری های قابل مشاهده در عکس سینه عبارتند از: ارتشاح های ریوی، ندول ها، بیماری بینابین، بیماری عروقی، توده ها، تراوشها و ضخامت های جنب، بیماری حفره ساز در ریه، بزرگی قلب، برخی بیماری های مجاری هوایی، و شکستگی های مهره یا دنده. علاوه بر عکس سینه ی PA و جانبی، گرفتن عکس در حالت درازکش به پهلو اغلب جهت تشخیص وجود تراوش جنبی به کار می رود. نمای خوابیده به پهلو برای تعیین اینکه آیا محوشدگی شیار دنده ای-جنبی ناشی از مایع جنبی است که آزادانه جریان می یابد یا به علت ضخیم شدگی پرده ی جنبی به ویژه مفید می باشد. در بسیاری از بیماری ها عکس سینه همراه با یک شرح حال و معاینه ی فیزیکی خوب پزشک را قادر به تشخیص صحیح می سازد.

فلوروسکوپی

بررسی فلوروسکوپیک قفسه ی سینه در ارزیابی تحرک دیافراگم مفید است. این تکنیک در تشخیص فلج یک طرفه دیافراگم به ویژه مفید است. نیمه فلج دیافراگم هنگامی که بیمار وادار به انجام دم یا مکیدن هوا با شدت زیاد می گردد در جهت مخالف حرکت می کند. با این وجود فلوروسکوپی در ارزیابی فلج دوطرفه دیافراگم دارای محدودیت است. به علت وجود راهبردهای جبرانی تنفسی در وضعیت فلج دوطرفه ی دیافراگم، ممکن است نزول ظاهرا طبیعی دیافراگم حین دم مشاهده گردیده و منجر به نتیجه منفی کاذب در فلوروسکوپی گردد. به علاوه، در ۶ ٪ افراد عادی حین انجام مانور مکش هوا با شدت زیاد حرکت نیمه ی  دیافراگم در جهت عکس دیده می شود.

 

 

این مشاهده منجر به تفسیر مثبت کاذب می گردد. به عنوان انتخاب دیگر می توان از سونوگرافی دوبعدی با روش B جهت مشاهده ی  انقباض دیافراگم حین دم بهره جست. با این تکنیک، عضله ی دیافراگم در محل اتصال قفسه سینه رویت می گردد. فقدان انقباض با فقدان فشار فعال از این سوی دیافراگم به آن سوی آن متناظر بوده و حاکی از فلج دیافراگم است. از این تکنیک می توان برای تشخیص فلج یک طرفه و دوطرفه دیافراگم استفاده کرد.

 

 

اولتراسونوگرافی

بررسی اولتراسونوگرافی، امواج صوتی با تواتر ۳ تا ۱۰ مگاهرتز توسط بافت های داخلی بازگردانده می شوند و تصاویر احشایی مثل کبد، کلیه و قلب ایجاد می شود، ریه پر هوا مستقیما نمی تواند به تصویر کشیده شود اما در طول دهه ی گذشته با بررسی و فهم آرتیفکت های گوناگونی که هنگام عبور امواج سونوگرافی از ریه سالم و غیر سالم تولید می شود، کاربرد سونوگرافی در به تصویر کشیدن ریه به ویژه در بخش مراقبت های ویژه (ICU) افزایش یافته است. سونوگرافی می تواند به سرعت و با اطمینان پنوموتوراکس، تراوش جنبی، تراکم و حتی ادم ریه را با حساسیت و ویژگی مشابه عکس قفسه سینه تشخیص دهد.

سونوگرافی معمولا در هدایت کردن اعمال تهاجمی از قبیل توراکوسنتزه پریکاردیوسنتز و جاگذاری کاتتر در داخل فضای جنب، ورید مرکزی یا شریان به طور همزمان به کار می رود. کاربردهای دیگر سونوگرافی ارزیابی وضعیت حجمی ریه با به تصویر کشیدن قابلیت روی هم خوابیدن (کلاپس شدن)، ورید اجوف تحتانی با دم و نیز ارزیابی عملکرد بطن راست است. سونوگرافی برای ارزیابی عملکرد دیافراگم هم همانگونه که قبلا توضیح داده شد، استفاه می شود. سونوگرافی روشی غیر تهاجمی است که با سرعت و سهولت انجام می شود، نسبتا ارزان است، به آسانی قابل انتقال به بالین بیمار بوده و به دلیل اینکه در آن از اشعه استفاده نمی شود، تکرار آن در بیمار بی خطر است.

توموگرافی کامپیوتری

توموگرافی کامپیوتری کاربردهای بسیاری در طب ریه دارد و نسبت به عکس سینه اطلاعات دقیق تری از ساختمان ریه در اختیار می گذارد. با استفاده از این تکنیک می توان مقاطعی از کل قفسه سینه، معمولا با فواصل ۱ سانتی متری به دست آورد. توموگرافی کامپیوتری اجازه ی مشاهده ی راه های هوایی را تا هفتمین تقسیم بندی و شاخه شدن به ما می دهد و نیز آناتومی، بافت و تراکم پارانشیم ریه را به تصویر می کشد، می توان وضوح تصویر را برای مشاهده بهینه پارانشیم ریه یا ساختمان های جنب یا مدیاستن تنظیم کرد استفاده از ماده حاجب وریدی به عنوان بخشی از مطالعه امکان تفکیک ساختمان های عروقی و غیرعروقی مدیاستن را فراهم می آورد. اسکن توموگرافی کامپیوتری از قفسه ی سینه در مقایسه با عکس سینه جزییات آناتومیک بسیار بیشتری در اختیار می گذارد. اما میزان دریافت اشعه در آن ۷۰ برابر عکس سینه ی ساده است.

 

CT در مشخص ساختن ندول ها و توده های ریوی، افتراق بین ضخیم شدگی جنب و مایع جنبی، تخمین اندازه قلب و وجود مایع پریکاردی، شناسایی الگوی درگیری در بیماری بینابینی ریه، تشخیص حفره ها، شناسایی فرایندهای درون حفرات مثل مایستوم ها، سنجش کمی وسعت و توزیع آمفیزم، تشخیص و اندازه گیری بزرگی گره های لنفاوی مدیاستن برای مرحله بندی سرطان ریه، و شناسایی تهاجم عروقی توسط نئوپلاسم کمک کننده است . نسل های جدید تر اسکنرهای CT قادر به استفاده از چندین باریکه پرتو X هستند به طوری که همزمان ۴ تا ۶۴ تصویر با سرعتی بسیار بالاتر (کمتر از ۱۰ ثانیه) از مدل های قدیمی تر که فقط از یک باریکه پرتو X و آشکارساز آن استفاده می کردند ایجاد می کنند. اخیرا CT با دوز پایین به عنوان یک ابزار غربالگری سرطان ریه در بیماران پرخطر مورد تأیید قرار گرفته است.

CT آنژیوگرافی امکان بازسازی تصاویر سه بعدی از سامانه عروق ریوی را فراهم می سازد. این روش تصویر برداری به عنوان روش انتخابی برای تشخیص امیولی ریه ظهور کرده و جایگزین اسکن ذره نگاشتی تهویه خونرسانی ریه گردیده است. از این تکنیک می توان در شناسایی ناهنجاری های عروق ریوی شکافته شدن آئورت، بدریختی های عروق ریوی، و آنوریسم های آئورت نیز استفاده کرد.

 

CT با قدرت تفکیک بالا تکنیکی است که برش های آناتومیک نازک (۱ میلی متری) ایجاد می کند تا تصویری وضوح بالا از پارانشیم ریه به دست دهد، در CT با قدرت تفکیک بالا، یک الگوریتم بازسازی ویژه ، فصول مشترک بافت ترم را واضح تر می سازد تا قابلیت مشاهده بهتر پارانشیم ریه فراهم گردد. این تکنیک عمدتا برای شناسایی بیماری بینابینی ریه و برونشکتازی به کار می رود. این تکنیک در تشخیص بیماری بینابینی ریه که ممکن است در عکس ساده ی سینه آشکار نباشد بسیار مفید بوده و تشخیص برونشکتازی جایگزین برونکوگرافی شده است.

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی

MRI یک تکنیک توموگرافی است که از امواج رادیویی اصلاح شده و یک میدان مغناطیسی قوی برای ایجاد تصاویری استفاده میکند که به دلیل تشدید (رزونانس) پروتون در آب موجود در بافت ایجاد می شوند، مزیت عمده MRI این است که مستلزم استفاه از اشعه یونیزان نیست به دلیل دانسیته کم پروتون در ریه های پرهوا، آرتیفکت های ناشی از سطوح مشترک متعدد هوا، بافت و آرتیفکت های ناشی از حرکت ریه، توانایی MRI در به تصویر کشیدن پارانشیم ریه محدود است.

اما ساختمان های عروقی پرفوزیون ریوی به ویژه با استفاده از مواد حاجب داخل عروقی مثل گادولینیوم به خوبی توسط MRI نشان داده می شوند بنابراین MRI برای بررسی شکافته شدن آئورت خیلی مفید است و ممکن است در ارزیابی آمبولی ریه نقشی ایفا کند MRI سه بعدی با رمزگذاری بر مبنای سرعت، تصاویر سه بعدی و بدون تأثیر از زمان اسکن، بصورت فیلم متحرک بازسازی شده از نحوه ی جریان خون و فشارها تهیه میکند که در تصویربرداری قلب  از آن استفاده می شود.

MRI ممکن است در ارزیابی جریان خون ریوی هم نقش ایفا کند بیماری های ارتشاحی ریه و ادم ریه سبب افزایش دانسیته ی پروتون در ریه می شوند و بنابراین نمای لانه زنبوری در فیبروز ریه و ادم ریه در ARDS با وضوح بهتری توسط MRI مشخص می شوند. استفاده از گازهای استنشاقی ہی اثر هیپرپولاریزه مثل هلیوم ۳ یا زنون ۱۲۹ قابلیت اندازه گیری اندازه فضای هوایی محیطی، اندازه گیری جریان گاز در برونش های لوبی و سگمنتال و تعیین تفاوت های منطقه ای در تهویه را ایجاد می کند. کاربردهای MRI در ارزیابی آمفیزم و آسم و ارزیابی های پس از پیوند ریه مثل پاسخ دهی برونکودیلاتور امیدوارکننده بوده ا است.

آنژیوگرافی ریوی

آنژیوگرافی ریوی عبارت است از قرار دادن یک کاتتر در شریان ریوی و متعاقبا تزریق سریع ماده حاجب. آنژیوگرافی استاندارد طلایی برای تشخیص بیماری ترومبوآمبولیک ریوی بود. آنژیوگرافی ریوی می تواند در تشخیص ناهنجاری های مادرزادی درخت عروقی ریه مفید باشد اما CT و MRI تا حدود زیادی جایگزین این روش شده اند.

 

 

 

توموگرافی گسیل پوزیترون

این روش(PET) توده های فعال از نظر متابولیک با قطر بیش از ۰/۸ سانتی متر را شناسایی می کند. PET در بررسی یک ندول ریوی از نظر اینکه خوش خیم است یا بدخیم کمک کننده می باشد. با این وجود قادر به افتراق التهاب از بدخیمی نمی باشد. به همین سبب ارزیابی ندول های متعدد ریوی با استفاده از اسکن PET به علت بافته های مثبت کاذب ناشی از بیماری گرانولومی فعال نظیر سل، سارکوئیدوز یا عفونت قارچی با محدودیت مواجه است.

طناب های صوتی، و درخت نایی- برونشی پروگزیمال با روش تلفیق شده ی PET – CT تصاویر ریخت شناختی را با تصویربرداری عملکردی ترکیب می کند. ترکیب PET و CT در یافتن محل گره های لنفاوی متاستاتیک منفرد در ناف ریه که امکان مرحله بندی بهتر سرطان ریه را در اختیار می گذارد کمک کننده می باشد. مضافا،PET – CT در برنامه ریزی پرتودرمانی در بیماران مبتلا به سرطان ریه همراه با آتلکتازی کمک کننده است.

 

 

برونکوسکوپی

برونکوسکوپی فیبر نوری مصارف تشخیصی و درمانی دارد. از این روش بیشتر برای رویت مستقیم حلق، بینی، حنجره، طناب صوتی، و درخت نایی-برونشی پروگزیمال یا اهداف تشخیصی استفاده می شود. انجام آن با آرام بخشی و ایجاد بی حسی موضعی توسط لیدوکائین استنشاقی و نیز وارد کردن لیدوکائین به موضع از طریق برونکوسکوپ انجام می گیرد. مخاط برونش از نظر توده های داخل برونشی، یکپارچگی مخاط، فشردگی از خارج، فشردگی دینامیک، و خونریزی بررسی می شود. برونکوسکوپ مجهز به کانالی جهت عبور دادن پنس بیوپسی، برسهای برونشی، یا سوزن هایی برای آسپیراسیون و نمونه برداری بافتی است.

 

برونکوسکوپی

 

 

محلول نمکی (سالین) را نیز می توان از طریق این کانال برای انجام شستشوی برونش یا لاواژ برونشی- حبابچه ای تزریق کرد. مایع حاصل از شستشوی برونش را می توان از لحاظ سلول شناسی بررسی کرده یا کشت و رنگ آمیزی های اختصاصی روی آن انجام داد. از یک برس برونشی برای خراشیدن مخاط برونش و جمع آوری سلول ها برای سلول شناسی استفاده می شود. با تعبیه ابزارهای مناسب در برونکوسکوپ می توان تصاویر فراصوت (اولتراسوند) از مجاری هوایی و بافت های مجاور به دست آورد. فراصوت داخل برونشی EBUS از امواج صوتی با تواتر بالا(در محدوده ی ۲۰MHz) استفاده می کند که تصاویری با قدرت تفکیک بالا از بافت های پروگزیمال به دست می دهد. می توان از این روش برای هدایت آسپیراسیون سوزنی از گره های لنفی مدیاستن بهره جست.

موارد درمانی رایج استفاده از برونکوسکوپی

موارد درمانی رایج استفاده از برونکوسکوپی عبارتند از: خارج ساختن اجسام خارجی، مکش ترشحات، اتساع مجدد ریه دچار آتلکتازی، درمان هموپتزی و کمک به لوله گذاری دشوار داخل نای. در مراکز خاص از برونکوسکوپی برای انجام لیزر YAG روی ضایعات داخل برونش، هدایت جایگذاری کاتترها جهت انجام براکی تراپی برای سرطان ریه، یا هدایت جایگذاری استنت استفاده می شود. لیزر باریکه ای از نور تولید می کند که می تواند باعث بخارشدن بافت، انعقاد، و نکروز گردد.

پروب های کرایو با ایجاد تبلور سلولی ناشی از دمای پایین و ترومبوزهای ریز باعث نکروز بافت می شوند از کرایو و الکتروکوتر برای درمان و برطرف ساختن انسداد مجاری هوایی ناشی از تومورهای خوش خیم نای برونش، پولیپ ها، و بافت گرانولاسیون استفاده می شود. هدف براکی تراپی داخل برونش برطرف ساختن انسداد مجاری هوایی ناشی از تومورهای مرکزی است. این روش عمومأ به عنوان درمان کمکی همراه با پرتو تابی مرسوم از خارج بدن مورد استفاده قرار می گیرد. از استنت گذاری داخل نای برونش می توان برای درمان فشردگی مجاری هوایی ناشی از تومورهای بدخیم، فیستول های تای-مری، و نرمی ای-برونش استفاده کرد برونکوسکوپی عموما روش بی خطری است و عوارض عمده آن شامل خونریزی قابل توجه، پنوموتوراکس، و نارسایی تنفسی در ۰/۱ تا ۱/۷ درصد از بیماران رخ می دهد.

چشم اندازهای آینده

پیشرفت و تکامل مداوم تکنیک ها و روش هایی که در حال حاضر برای ارزیابی ساختمان و عملکرد ریه به کار می روند قابلیت ما برای تشخیص و درمان افراد مبتلا به بیماری ریه را ارتقا خواهد بخشید. گرچه دهه ها آزمون های عملکرد ریوی انجام می شدند اما پیشرفت در طراحی ابزار و استانداردسازی بهتر روشها، دقت و قابلیت باز آفرینی نتایج را بهبود خواهد بخشید. پیشرفت بیشتر تکنیک های غیر تهاجمی برای اندازه گیری تغییرات حجم های ریوی از جابه جایی سطح بدن، ممکن است ما را قادر به ارزیابی عملکرد ریه در خارج از آزمایشگاه سنجش عملکرد ریوی بگرداند. در تجزیه هوای بازدمی از نظر بیومارکرها، قابلیت بسیار زیادی برای تشخیص زودرس بسیاری از بیماری های ریوی به ویژه سرطان وجود دارد.

با پیشرفت تکنولوژی های PET ، CT، و MRI گام های بلندی در جهت ارزیابی ساختمان ریه برداشته خواهد شد. تکنیکهای volume – rendering در CT تصاویری از مجاری هوایی مرکزی ارائه خواهد داد که ما را قادر به برونکوسکوپی مجازی خواهد کرد. این تکنیک ممکن است در هدایت برونکوسکوپی مرسوم به موضع نمونه برداری مفید بوده و امکان مشاهده مجاری هوایی واقع در دیستال یک انسداد داخل برونشی را ایجاد کند. اندازه گیری های حجم سنجی (volumetric) ندول های ریوی توسط تکنیک های قطعه بندی با CT امکان محاسبه دقیق تر حجم ندول ریوی و ارزیابی بهتر زمان دو برابر شدن تومور را فراهم خواهد ساخت. این روش به همراه PET – CT ممکن است ابزار دقیق تری برای تعیین قابلیت بدخیمی ندول منفرد ریوی در اختیارمان قرار دهد.

ممکن است MRI به روش ترجیحی برای ارزیابی آمبولی ریوی و بیماری مدیاستن و سازگاری منطقه ای تهویه-خون رسانی تبدیل شود. MRI با رمزگذاری بر مبنای سرعت روش نویدبخشی برای ارزیابی جریان خون و فشارهای عروق ریوی است که ممکن است دقیق تر بودن آن نسبت به روش های غیر تهاجمی رایج اثبات گردد. مواد حاجب تشدید مغناطیسی مخصوص گره لنفی و ایجاد ردیاب های مولکولی برای اسکن PET که پروتئین ها و گیرنده های تومور را هدف قرار میدهند ممکن است گره های لنفی بزرگ شده ناشی از هیپرپلازی را از آنهایی که در اثر نئوپلازی بزرگ شده اند بهتر افتراق دهد. نهایتأ، ممکن است دیدگاه های جدیدی از عملکرد مراکز کنترل تنفس در قشر مغز و ساقه مغز با مطالعاتی که توسط MRI از عملکرد مغز انجام می گیرند حاصل آید.

 

 


منابع:

 

 McCool FD, Hoppin FG Jr: Respiratory mechanics. In Baum GL editor Textbook of pulmonary diseases, Philadelphia,1998 , Lippincott – Raven , pp 117-130.

McCool FD, Tzelepis GE: Current clinical aspects of diaphragm dysfunction, N Engl J Med 366: 932-942, 2012

Miller WT: Radiographic evaluation of the chest. In Fishman AP, editor Fishman’s pulmonary diseases and disorders, New York, 2008, McGraw – Hill Pp 455-510.

 Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al: Interpretative strategies for lung function tests, Eur Respir J 26: 948-968, 2005.

 Wagner PD: Ventilation, pulmonary blood How, and ventilation – perfusion relationships. In Fishman AP, editor: Fishman’s pulmonary diseases and disorders, New York, 2008, McGraw – Hill, pp 173-189.

 Weibel ER: It takes more than cells to make a good lung. Am J Respir Crit Care Med 187: 342-346,2013.

 West JB: Respiratory physiology: the essentials, ed S, Baltimore, 1995, Williams & Wilkins.

 West JB, Wagner PD: Pulmonary gas exchange , Am J Respir Crit Care Med 157 : 582 – S87 , 198

 

مبانی طب داخلی سیسیل

 

 

 


بنیان طب جراح

***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***


اشتراک گذاری :



مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

[instagram-feed]