سرطان ریه یا بیماری های نئوپلاسمی ریه

تولید محتوای آرکاوب 419 بازدید ۱۵ / ۰۷ / ۱۳۹۹ آموزش, کتاب مبانی طب داخلی سیسیل, متنی, مقالات


سرطان ریه یا بیماری های نئوپلاسمی ریه

تعریف بیماری های نئوپلاسمی ریه

در ایالات متحده سرطان (تومور یا نئوپلاسمی ) ریه شایع‌ترین علت مرگ ناشی از سرطان چه در مردان و چه در زنان است و سالانه حدود یک میلیون و سیصدهزار نفر در سرتاسر دنیا به دلیل سرطان ریه می‌میرند. در ایالات متحده سرطان ریه عامل ۲۸٪ از تمام مرگ‌های ناشی از سرطان است، بیشتر از سه سرطان شایع بعدی یعنی، سرطان کولون، پستان و پروستات. اکثر کارسینوم‌های برونکوژنیک در یکی از این دو دسته اصلی قرار می‌گیرند: (۱) کارسینوم سلول کوچک (SCLC) و (۲) کارسینوم غیرسلول کوچک ( NSCLC). NSCLC‌ ها شایع ترند و شامل کارسینوم سلول سنگفرشی، آدنوکارسینوم و کارسینوم سلول بزرگ می‌شوند. SCLC‌ها کمتر از ۲۰٪ تمام کارسینوم‌های برونکوژنیک را تشکیل می‌دهند.

 

سرطان ریه

 

اپیدمیولوژی

مصرف سیگار شایع‌ترین علت سرطان ریه است و رابطه علت و معلولی آن در اوایل دهه ۱۹۴۰ تشخیص داده شد. خطر سرطان ریه، با میزان مصرف بسته سیگار – سال (عداد بسته سیگار در هر روز ضرب در سال‌های مصرف) متناسب و حداکثر بروز سرطان، در دهه‌های ۶ و ۷ است. در مقایسه با کسانی که هرگز سیگار نکشیده اند، احتمال ابتلا به سرطان ریه در مردان سیگاری ۲۳ برابر و در زنان سیگاری ۱۳ برابر است. سیگاری‌های سابق در سرتاسر عمر در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه قرار دارند.

تصور می‌شود که مواجهه غیرفعال با دود سیگار، علت ابتلا به سرطان ریه در درصد قابل ملاحظه‌ای از افراد غیرسیگاری دچار این بیماری است. در افراد غیرسیگاری که با سیگاری‌ها زندگی می‌کنند، خطر پیدایش سرطان ریه ۲۰٪ تا ۳۰٪ افزایش می‌یابد. با این حال تصور می‌شود ابتلای غیر سیگاری‌ها به سرطان ریه ارتباطی به مواجهه محیطی با تنباکو نداشته باشد؛ علت این پدیده به خوبی معلوم نشده است.

دیگر عوامل خطرساز سرطان ریه عبارت‌اند از خطرات محیطی مانند مواجهه با آزبست. مصرف همزمان دخانیات و مواجهه با آزبست خطر پیدایش سرطان ریه را به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌دهد. رادون، خطر ابتلا به سرطان ریه را تقریباً تا ۱۰٪ بالا می‌برد و این عامل خطرساز بیش از همه در معدنچیان دیده می‌شود. مواجهه با رادون در منزل تأثیر کمتری دارد ولی با در نظر گرفتن افزایش خطر ابتلا به سرطان ریه، اندازه‌گیری رادون خانه توصیه شده و به لحاظ قانونی در بعضی موارد حکم به آن می‌شود.

پاتولوژی

مکانیسم‌های دقیقی که این عوامل از طریق آنها منجر به پیدایش سرطان ریه می‌شوند، هنوز مشخص نیست ولی احتمالاً ناهنجاری‌های ژنتیکی ایجاد می‌کنند که در صورت عدم اصلاح، موجب تغییرات سرطانی در سلولهای اپی تلیومی ریه می‌شوند. به دلیل مکانیسم‌های ترمیمی

فراوانی که در ریه وجود دارند، برای پیدایش سرطان نیاز به آسیب‌های ژنتیکی زیادی است. این آسیب‌ها سبب جهش غیر قابل برگشت و فعال شدن ژن‌هایی مثل اعضای خانواده RAS اعضای خانواده SRC MYC RBI ERBB ژن‌های سرکوبگری مثل CDKNIA و TP53، ژن‌های عوامل رشد مثل پپتید آزادکننده گاسترین، عامل رشد شبه انسولین و عامل رشد اپیدرمی می‌شوند. جهش گیرنده عامل رشد اپیدرمی در غیر سیگاری‌هایی که دچار سرطان ریه می‌شوند قابل مشاهده است و ممکن است نشانگر یک پایه مولکولی منحصر به فرد برای سرطان ریه در این بیماران باشد.

کارسینوم‌های غیر سلول کوچک

کارسینوم سلول سنگفرشی با متاپلازی سلول‌های اپی تلیال استوانه‌ای طبیعی از لایه اپی‌تلیوم دیواره برونش منشاء می‌گیرد و نهایتاً با سلول‌های اپی‌تلیوم سنگفرشی که به تدریج غیر معمول‌تر می‌گردند جایگزین می‌شود. یک کارسینوم موضعی (کارسینوم در جا شکل می‌گیرد و بعد که مهاجم گردید از مخاط برونش عبور می‌کند. از نظر آسیب شناختی می‌توان کارسینوم سلول سنگفرشی را با شاخی شدن، تشکیل مروارید، و ایجاد پل‌های بین سلولی از سایر سرطان‌های غیر سلول کوچک ریه تمایز داد.

آدنوکارسینوم‌ها

آدنوکارسینوم‌ها ساختمان‌های غده مانند ایجاد کرده و موکوس تولید می‌کنند، رنگ آمیزی سلولهای تومور از نظر وجود آنتی ژن کارسینوامبر یوتیک، موسین و آپوپروتئین سورفاکتانت مثبت است. در انواعی که رشد آهسته‌تری دارند به نظر می‌رسد که سلول‌های بدخیم در طول دیواره‌های حبابچهای موجود از قبل، رشد و گسترش می‌یابند.

کارسینوم‌های سلول بزرگ فاقد ویژگیهای غده‌ای و سنگفرشی بارز سایر کارسینوم‌های ریه غیر سلول کوچک و ویژگی‌های سلول شناختی بارز کارسینوم‌های ریه سلول کوچک می‌باشند. از این نظر تشخیص آنها با رد سایر تشخیصا میسر است.

کارسینوم سلول کوچک

کارسینوم سلول کوچک قویا با مصرف سیگار مرتبط است. منشاء سلول‌های تومور از سلول‌های نورواندوکرین ریوی بوده و اغلب با سندرم‌های پارانٹو پلاستیک همراه هستند.

 

سرطان ریه

 

تظاهر بالینی

بیماران ممکن است از سرفه خفیف، تنگی نفس، افزایش تولید خلط، خلط خونی، درد سینه و کاهش وزن شاکی باشند خلط خونی ممکن است نشان دهنده التهاب موضعی راه هوایی با خوردگی ساختمان‌های عروقی اطراف توسط تومور باشد. درد پلورنیک موضعی قفسه سینه، مطرح کننده تهاجم به قفسه سینه است. خشونت صدام در اثر درگیری (یا تحت فشار قرار گرفتن عصب راجعه حنجرهای چپ ایجاد می‌شود و مطرح کننده درگیری مدیاستن یا ناف ریه است. دشواری بلع (دیسفاژی) مطرح کننده درگیری مری است.

تراوش جنبی در ۹٪ بیماران دیده می‌شود و ممکن است به درگیری مستقیم پرده جنب توسط تومور یا انسداد جریان النفاوی از غدد لنفی مدیاستن مربوط باشد. ورید اجوف فوقانی در کمتر از ۵٪ موارد درگیر می‌شود اما انسداد أن ممکن است منجر به سندرم ورید اجوف فوقانی شود که با ادم صورت و اندام‌های فوقانی به علت اختلال بازگشت وریدی مشخص می‌گردد که برخلاف تصویر آن و پیش آگهی‌ای که نشان می‌دهد، فوریت طبی حساب نمی‌شود.

معاینه فیزیکی ممکن است طبیعی با آشکار کننده تغییرات در معاینه ریه مانند وجود رال (مانند پنومونی پس از انسداد)، خس خس دمی (مطرح کننده انسداد مجاری هوایی) یا ماتیته در دق (ناشی از تراوش جنبی زمینه‌ای باشد. بزرگی غدد لنفاوی گردن با زیربغل، مطرح کننده وجود بیماری متاستاتیک است

سرطان‌های ریه که در قله ریه ایجاد شده و به رأس قفسه سینه تهاجم می‌کنند به تومورهای شیار فوقانی یا تومور بانکوست معروف می‌باشند. توصیف کلاسیک بیماری شامل سندرمی است با درد تیر کشنده یا پارستزی به بازو به علت خوردگی تومور به داخل شبکه بازویی، خوردگی تومور به داخل زنجیره سمپاتیک گردنی می‌تواند منجر به سندرم هورتر گردد. سندرم هورتر با بافته‌های جسمانی سه گانه ذیل مشخص می‌گردد: افتادگی پلک (پتوز)، تنگی مردمک (میوز)، و فقدان عرق (آنهیدروز) در صورت و پیشانی.

سندرم‌های پارانئوپلاستیک

سندرم‌های پارانئوپلاستیک معمولاً سندرم‌های نورولوژیکی هستند که نادر بوده و توسط پاسخ ایمنی بیمار به فرایندهای مربوط به تومور و اغلب با منشا ربه ایجاد می‌گردند. علائم نورولوژیک در عرض هفته‌ها ظاهر می‌شوند و ممکن است شامل مشکلاتی در راه رفتن یا بلع کاهش تون عضلات، کاهش هماهنگی ظریف حرکتی، تکلم نامفهوم، کاهش حافظه، مشکلات بینایی، زوال عقل، اختلالات خواب، تشنج و سرگیجه دورانی باشند. سندرم‌های پارانئوپلاستیک نورولوژیک عبارت اند از سندرم سفتی عضلات بدن، انسفالومیلیت، اضمحلال مخچه، میوتونی عصبی و نوروپاتی حسی، ممکن است اختلالات پیوستگاه عصبی- عضلانی رخ دهند، همانطور که در سندرم میاستنی الامبرت-اینون و میاستنی گراو مشاهده می‌شود. میوپاتی هاء اختلالات الکترولیت و بعضی سندرم‌های کاهش بینایی، نیز می‌توانند تظاهرات سندرم پارانتو پلاستیک باشند.

تشخیص و تشخیص افتراقی

کارسینوم‌های غیر سلول کوچک ۶۰ تا ۸۰٪ کارسینوم‌های سلول سنگفرشی تمایل دارند تا در درون راههای هوایی مرکزی واقع شوند. ممکن است مجرای راه هوایی مسدود شده و منجر به روی هم خوابیدگی ریه آتلکتازی) یا پنومونی پس انسدادی گردند. اگرچه نکروز و تشکیل حفره در هر توموری اتفاق می‌افتد، این ویژگی در کارسینوم سلول سنگفرشی شایع است. به علت رشد آهسته این تومورها نسبت به همه انواع سرطان ریه کمترین تمایل به متاستاز را دارند.

آدنوکارسینوم‌ها شایع‌ترین نوع سرطان ریه و نیز شایع‌ترین نوع در غیر سیگاری‌ها می‌باشند (نزدیک به ۲۰٪ همه موارد). آدنوکارسینوم‌ها، بیشتر در بخش محیطی ریه (۷۵%) یافت می‌شوند. آدنوکارسینوم به طور شایع با تراوش‌های جنبی بدخیم همراهی دارد (۶۰%) و تمایل آن به متاستاز دوردست زیاد است. در حال حاضر مشخص شده که انواعی که قبلا کارسینوم‌های سلول برونشی- حبابچه‌ای نامیده می‌شوند، انواع بی سروصداتر آدنوکارسینوما هستند که احتمالا به صورت طیفی از بیماری وجود دارند. خوش خیم‌ترین آنها یعنی هیپرپلازی غیر معمول آدنوماتوز (AAH)، یک آتیپی خفیف تا متوسط هسته‌ای بدون تهاجم بافتی است. طبقه بندی گام به گام بعدی شامل آدنوکارسینوم درجا (AIS)، آدنوکارسینوم با حداقل تهاجم و فرم لپتیک آدنوکارسینوما است که نشان دهنده تهاجم تدریجی آنها است.

کارسینوم سلول بزرگ (زیر گونه‌های سلول غول آسا و سلول شفاف) نیز به طور شایع به صورت یک ضایعه محیطی به وجود می‌آید و ممکن است با پنومونیت و آدنوپاتی ناف ریه همراه باشد. بیماران معمولاً سرفه و کاهش وزن دارند. با توجه به طبیعت تهاجمی این تومورها، علایم بیمار (مانند درد استخوان، اغلب به دلیل متاستاز تومور است.

کارسینوم سلول کوچک ریه

SLC قویاً با مصرف سیگار مرتبط است. کارسینوم‌های سلول کوچک ریه به طور معمول دور ناف قرار گرفته و اغلب از برونشهای اصلی منشاء می‌گیرند و معمولاً با بزرگی گره‌های لنفى النفادنوپاتی) همراه می‌باشند، این تومورها به سرعت متاستاز می‌دهند که شایع‌ترین محل‌ها عبارتند از: گره‌های لنفی سینه‌ای، استخوان‌ها، کبد، غدد فوق کلیه، و مغز. تقریبا ۷۰% بیماران در هنگام تظاهر دچار بیماری متاستاتیک هستند

ارزیابی تشخیصی

چون سرطان ریه به طور معمول در مرحله پیشرفته، هنگامی که علاج بخشی ممکن نمی‌باشد بروز می‌کند یک راهبرد کارآمد برای تشخیص زودرس سرطان ریه در مرحله قابل علاج مطلوب خواهد بود. نتایج کار آزمایی ملی غربالگری ریه که بودجه آن توسط مجمع ملی سرطان تأمین شده حمایت از راهنمای غربالگری سرطان ریه را آغاز کرده است این کارآزمایی تصادفی شده دو روش تشخیص سرطان ریه در سیگاری‌ها را مقایسه کرد: توموگرافی کامپیوتری (CT) با دور پایین و عکس سینه. بیش از ۰۰۰/۵۰  نفر در یک دوره زمانی ۲ ساله وارد این مطالعه شدند و به مدت ۵ سال تحت پیگیری قرار گرفتند. آنها بین ۵۵ تا ۷۴ سال سن داشتند و میزان بسته سیگار – سال در آنها حداقل ۳۰ بود سیگاری‌های سابقی که وارد مطالعه شدند، در عرض ۱۵ سال گذشته سیگار را ترک کرده بودند. در غربالگری با CT مارپیچی با دوز پایین ۲۰% کاهش نسبی در میزان مرگ و میر سرطان ریه وجود داشت. اما با در نظر گرفتن میزان مثبت کاذب و نیز میزان بالای اقدامات تهاجمی همزمان با نتایج بالقوه منفی)، توصیه‌های رسمی برای استفاده از این اطلاعات در مطالعات بزرگتر صورت نگرفته است.

هنگامی که یک سرطان ریه مشکوک، تشخیص داده شود در اکثر بیماران تشخیص بافتی  ضروری است. در صورتی که مطالعات تصویر برداری محل‌های مشکوک به متاستاز را نشان دهند برای پیشگیری از انجام اقدامات تهاجمی متعدد باید محل نمونه‌برداری برای تعیین بیشترین وسعت گسترش، یا بالاترین مرحله تومور انتخاب گردد، اگر تومور آشکارا به قفسه سینه محدود باشد انجام برونکوسکوپی (بابیوپسی از گره لنفاوی با هدایت سونوگرافی برای توده‌های مرکزی مناسب است در حالی که برای ضایعات محیطی‌تر آسپیراسیون سوزنی از طریق قفسه سینه قابل انجام است. در صورتی که تراوش جنبی وجود داشته باشد باید برای ارزیابی از نظر سلول‌های بدخیم از آن نمونه تهیه گردد. در برخی موارد، در صورتی که احتمال بدخیم بودن ضایعه ریوی بسیار بالا بوده و تصویر برداری شواهدی از گسترش بیماری نشان ندهد ممکن است ارجاع مستقیم جهت برداشتن به طریقه جراحی مناسب باشد. در این موارد، نتایج نمونه‌برداری مبهم نباید مانع برداشتن ضایعه شود. در صورتی که بیمار برای درمان جراحی بیش از حد ناتوان باشد یا آگاهانه مایل به انجام آن نباشد، تشخیص بافتی ممکن است به تعویق افتاده و اقدامات تسکینی انجام شود.

هنمگام تشخیص سرطان ریه چه باید کرد؟

به محض تشخیص سرطان ریه، مرحله بندی برای تعیین پیش‌آگهی و نحوه درمان ضروری است. در کارسینوم غیر سلول کوچک ریه، مرحله بندی برای تعیین اینکه آیا بیمار از جراحی به قصد علاج سود خواهد برد یا از سایر روش‌های درمانی مثل شیمی درمانی، اهمیت حیاتی دارد. توموگرافی کامپیوتری (CT) از قفسه سینه برای مشخص کردن محل و اندازه تومور اولیه و ارزیابی گره‌های لنفی مدیاستن، درگیری جنب، و متاستازهای کبد و غدد فوق کلیوی مفید است. با این حال توانایی CT در تمایز النفآدنوپاتی بدخیم از خوش‌خیم در مدیاستن محدود است. توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) با استفاده از ۱۸- فلورودا کسی گلوکز (FDG) در تشخیص متاستاز به گره‌های لنفی مدیاستن و نیز شناسایی متاستازهای دور از انتظار در هر جای بدن از CT حساس‌تر و اختصاصی‌تر است. در کل، متاستازهای مشکوک در مدیاستن یا نواحی خارج از قفسه سینه که توسط تصویربرداری نشان داده شده‌اند باید قبل از تعیین اینکه بیمار نامزد جراحی هست یا نه با نمونه‌برداری بافتی اثبات شوند. گرچه نادر است، اما سرطان‌های اولیه و متعدد ریه ممکن است به ویژه در بیمارانی که عوامل خطر زیادی دارند اتفاق بیفتد.

تکنیک‌های تهاجمی مرحله بندی گره‌های لنفاوی مدیاستن شامل آسپیراسیون سوزنی اندوسکوپیک از طریق برونش، آسپیراسیون سوزنی اندوسکوپیک با هدایت سونوگرافی، و مدیاسیتنوسکوپی می‌باشند. مدیاستینوسکوپی به طور رایج برای رد گسترش بیماری به مدیاستن در بیمارانی که شواهد تصویربرداری قطعی از درگیری گره‌های لنفی ندارند قبل از جراحی قطعی سرطان ریه نیز به کار می‌رود. در صورتی که شرح حال بالینی یا معاینه مطرح کننده متاستازهای مغزی باشند باید CT از جمجمه با تزریق وریدی ماده حاجب یا تصویر برداری با تشدید مغناطیسی (MRI) انجام گیرد. در صورت وجود علایم دال بر متاستازهای استخوانی، اسکن استخوان جهت ارزیابی متاستازهای استخوانی مشکوک مفید می‌باشد.

استفاده روزافزون از CT اسکن برای بررسی سایر بیماریهای داخل قفسه سینه و خارج آن، سبب افزایش قابل ملاحظه‌ای در تشخیص تصادفی ندول‌های ریوی منفرد و متعدد شده است. این ندول‌ها بر اساس ظاهرشان به عنوان: توپر، نسبتاً توپر و تراکم شیشه مات توصیف می‌شوند. از نظر تصویربرداری، ندول‌های تو پر قوام بافت نرم را دارند. در ندول‌های شیشه مات التهاب یا ضخیم شدن دیواره حبابچه‌ای همراه با پر کردن نسبی فضای هوایی و جود دارد. در تصویر برداری، ظاهر ندول‌ها مبهم است اما مشخصات عروقی (vaseular marking) و برونشی زمینه‌ای ریه را نمی‌پوشانند. ندول‌های مختلط ترکیبی از این دو ویژگی را دارند. این یافته‌های تصادفی به هنگام بررسی بیمارانی که هیچ علایم بالینی ندارند و ممکن است سابقه مصرف سیگار داشته باشند یا نداشته باشند، معمایی برای پزشکان هستند.

توصیه‌های انجمن فلیشنر

توصیه‌های حاضر در سال ۲۰۰۵ توسط انجمن فلیشنر که گروهی از متخصصان سرطان ریه هستند، منتشر شد. این توصیه‌ها، راهنمایی برای پیگیری تصویربرداری ندول‌هایی هستند که به طور تصادفی کشف می‌شوند. بیماران به عنوان کم خطر یعنی بدون سابقه مصرف سیگار یا کمترین میزان مصرف آن و بدون سایر عوامل خطر یا پرخطر یعنی با سابقه مصرف سیگار همراه با سایر عوامل خطر شناخته شده تقسیم بندی می‌شوند. بر اساس توصیه‌ها، ندول‌های کوچک‌تر از ۴ میلیمتر در بیماران کم خطر نیاز به پیگیری ندارند و در بیماران پر خطر هم اگر پس از یک پیگیری ۱۲ ماهه با CT اسکن بدون تغییر بمانند، نیاز به اسکن دیگری نیست. در ندول‌های ۴ تا ۶ میلی متر به پیگیری با CT در مدت ۱۲ ماه نیاز است و اگر بدون تغییر بمانند، بررسی بیشتری لازم نیست. اما در بیماران پرخطر باید ۶ تا ۱۲ ماه پس از پیدا کردن ندول یک CT مجدد انجام شود و سپس اگر ندول بدون تغییر بماند، ۱۸ تا ۲۴ ماه بعد CT تکرار شود. این توصیه‌ها شامل بیماران کم خطر با ندول‌های ۶ تا ۸ میلی متر هم می‌شود. برای بیماران پر خطر با ندول‌های ۶ تا ۸ میلی متر و همه بیمارانی که ندول‌های بزرگتر از ۸ میلی متر دارند، پیگیری دقیق‌تری توصیه می‌شود. این بیماران باید اسکن‌های متوالی به ترتیب در فواصل ۳، ۹۶ و ۲۴ ماه داشته باشند.

ندول‌های با نمای شیشه مات که اندازه ۵ میلی متر یا بیشتر دارند و در مقطع نازک (مقطع ۱ میلی متر) CT اسکن قفسه سینه دیده می‌شوند نیاز به پیگیری بیشتری ندارند. اگرچه ندول‌های متعدد شیشه مات کمتر احتمال دارد که نئوپلاستیک شوند، اما باید تا اطمینان از تحلیل رفتن شان پیگیری شوند. ندول‌های شیشه مات بزرگتر از ۵ میلی متر که طی پیگیری ۳ ماهه با CT اسکن بدون تغییر باقی مانده اند، باید در فواصل ۱۲، ۲۴ و ۳۶ ماهه با CT اسکن پیگیری شوند. اگر پس از ۳۶ ماه افزایش اندازه نداشتند، پیگیری باید قطع شود. ندول‌های مختلط توپر و شیشه مات که در پیگیری ۳ ماهه با CT بدون تغییر باقی مانده‌اند و جزء تو پر آنها کمتر از ۵ میلی متر است باید به روش مشابه پیگیری شوند. اما ندول‌هایی که جزء تو پر آنها ۵ میلی متر یا بیشتر است و در پیگیری ۳ ماهه با CT بدون تغییر باقی مانده اند، نیاز به بیوپسی یا رزکسیون جراحی دارند. توموگرافی باگسیل پوزیترون (PET) به دلیل تنوع زیادی که در برداشت پرتو ردیاب (radiotracer) دارد (از صفر تا مثبت)، برای مشخص کردن ویژگی ندول‌های شیشه مات مفید نیست. قدرت تشخیصی بیوپسی سوزنی نیز برای این ضایعات متغیر است چون عدم تجربه فردی که آن را انجام می‌دهد و اشتباهات نمونه گیری روی نتایج می‌تواند اثرگذار باشد.

درمان

راهنمای بالینی درمان سرطان، در سال ۲۰۱۳ توسط کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا (ACCP) منتشر شد. این راهنما بر اساس مرور جامع مقالات و تفسیر دقیق اطلاعات طراحی شده تا توصیه‌های مرحله به مرحله‌ای جهت درمان ارائه دهد.

درمان سرطان ریه شامل راهکارهایی با هدف جلوگیری، تشخیص زودرس و درمان است. از این میان، پیشگیری مؤثر‌ترین رویکرد است. پیشگیری از مصرف سیگار یا ترک آن فوق العاده مهم است. در افرادی که موفق به ترک سیگار می‌شوند، میزان مرگ ناشی از سرطان ریه کمتر از کسانی است که به مصرف آن ادامه می‌دهند. ۵ تا ۱۰ سال بعد از ترک مواجهه با تنباکو، تفاوت‌هایی در بقاء ظاهر می‌شوند. اگرچه احتمال سرطان در کسانی که قبلاً سیگار میکشیدند نسبت به کسانی که هرگز سیگار نکشیده اند، بیشتر است. ولی همچنان که از زمان ترک فاصله می‌گیرند، اثرات مفید آن و بقاء به افزایش خود ادامه می‌دهد. رژیم غذایی سرشار از میوه و سبزیجات ممکن است از ایجاد سرطان ریه در سیگاری‌ها محافظت کند. مطالعات حیوانی پیشنهاد کرده‌اند که آنتیکسیدان‌های موجود در این محصولات مانع آسیب سلولی ناشی از رادیکال آزاد شده و از بروز سرطان‌های مختلف پیشگیری می‌کنند. اما دوز بالای مکمل کاروتن، ویتامین E رتینوییدها و ان- استیل سیستئین برای سیگاری‌های فعلی و سابق توصیه نمی‌شود (توصیه درجه ۱A). و درمان کارسینوم ریه بستگی به مرحله بیماری در زمان تشخیص دارد. هفتمین ویرایش سیستم مرحله بندی بین المللی برای سرطان ریه در سال ۲۰۰۹ توسط مجمع بین المللی مطالعه سرطان ریه پیشنهاد و در ژانویه ۲۰۱۰ جهت استفاده پذیرفته شد. نئوپلاسم‌های قفسه سینه بر اساس سیستم نامگذاری TNM که در تمام زمینه‌های تومورشناسی پذیرفته شده، طبقه بندی می‌شوند (جدول ۱-۲۳). ممکن است از ترکیب سیستم قدیمی بیماری محدود در مقابل بیماری گسترده با سیستم مرحله بندی TNM در توصیف SCLC استفاده شود (توصیه درجه ۱B).

برای ارزیابی بیمار مبتلا به سرطان ریه جهت رزکسیون جراحی (صرف نظر از سن) نیاز به یک رویکرد همه جانبه، به موقع و کامل با استفاده از تیمی متشکل از متخصص جراحی قفسه سینه، متخصصین شیمی درمانی و پرتودرمانی و یک متخصص ریه است (توصیه درجه ۱C). ارزیابی پیش از جراحی بیماران مبتلا به سرطان ریه شامل: مرحله بندی تومور، تعیین قابل برداشت بودن تومور و ارزیابی عملکرد ریه برای تعیین رزرو ریه است. با توجه به وقوع بالای بیماریهای هم زمانی که احتمال حوادث قلبی- عروقی نامطلوب را در حول و حوش عمل افزایش می‌دهند، ارزیابی تخصصی قلب پیش از جراحی لازم است (درجه ۱C).

یک ارزیابی جامع از سیستم ریوی می‌تواند خطر پیش از عمل ناشی از بیماری زمینه‌ای ریه، مثل بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) را تخمین بزند. عموماً از اسپیرومتری به دلیل تعیین عملکرد ریه (یعنی حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه [FEV1]) برای ارزیابی مناسب بودن بیمار مبتلا به سرطان برای انجام جراحی استفاده می‌شود. بیمارانی که FEV1 بالاتر از ۲ لیتر (برای برداشتن بافت ریه پنومونکتومی])، بالاتر از ۵/۱ لیتر (برای برداشتن یک لوب ریه [یا بیشتر)، یا بیشتر از ۸۰٪ میزان پیش بینی شده دارند، میزان خطر قبل از عمل در آنها متوسط است (درجه ۱C).

در بیمارانی که FEV1 قابل قبول اماتنگی نفس کوششی غیر قابل توجیه دارند یا شواهدی از بیماری بینابینی ریه در تصویر برداری از قفسه سینه دارند، اندازه‌گیری ظرفیت انتشار گاز مونواکسید کربن ریه ( DLCO) ضروری است. اگر DLCO بیشتر از ۸۰٪ مقدار پیش بینی شده باشد، همچنان خطر قبل از عمل متوسط خواهد بود. در مواردی که اسپرومتری و DLCO بینابین، متناقض یا تفسیرشان مشکل باشد، اسکن جریان عبوری نوکلئوتیدهای پرتوافشان و آزمون قلبی- ریوی حین ورزش انجام می‌شود (درجه توصیه ۱B).

 

کارسینوم غیر سلول کوچک ریه

جراحی تنها درمان علاج بخش برای کارسینوم غیر سلول کوچک ریه می‌باشد و برای بیماران مرحله ۱ یا II که نامزد جراحی هستند ضرورت دارد (درجه توصیه ۱B). برداشتن یک لوب (یا بیشتر نسبت به جراحی‌های محدودتر مثل برداشتن گوهای ارجحیت دارد (درجه ۱B). مرحله ۱A یا ۱B بیماری نیاز به درمان دیگری ندارد (درجه ۱A). شیمی درمانی کمکی (ادجوانت) برای بیماران مرحله II یا بیشتر مناسب است (درجه ۱A).

راهبرد درمانی بهینه برای مبتلایان به سرطان ریه مرحله IIIA همچنان مبهم باقی مانده است. در کل، در این بیماران معمولاً جراحی یا پرتودرمانی به تنهایی کافی نیست (درجه توصیه ۱A)، و باید در یک بستر چند تخصصی، برای هر بیمار برنامه درمانی مجزا طراحی شود.  در مرحله IIIB ممکن است جراحی ندرتا برای برخی تومورهای T4N0 – 1 M0 انجام شود. یک ترواش جنبی بدخیم مانع از انجام جراحی می‌شود. در این بیماران شیمی- پرتودرمانی ترکیبی که در صورت همزمان بودن مطلوب‌تر خواهد بود نسبت به پرتودرمانی به تنهایی ارجحیت دارد. در مرحله IV شیمی درمانی توصیه می‌شود چون بقا را بهبود بخشیده و علایم را تسکین می‌دهد. (درجه۱A).

درمان با مولکول‌های هدفمند در درمان سرطان ریه عرصه توجه فعال می‌باشد. بواسی زوماب، یک آنتی بادی تک دودمانی انسانی شده علیه عامل رشد اندوتلیوم عروقی است و هنگامی که در بیماران مبتلا به کارسینوم غیر سلول کوچک، غیر سلول سنگفرشی ریه به یک رژیم درمانی استاندارد بر پایه پلاتین افزوده شود بقا را بهبود می‌بخشد درجه توصیه ۱A). اما در بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی در مراحل اولیه کارآزمایی با خلط خونی همراه بود که گه‌گاه منجر به مرگ بیمار گردید. ارلوتینیب و جفیتینیب مهارکننده‌های تیروزین کیناز که فعالیت گیرنده عامل رشد اپیدرمی (EGFR) را هدف قرار می‌دهند به عنوان درمان خط اول کارسینوم غیر سلول کوچک ریه متاستاتیک که جهش EGFR دارند مورد تأیید قرار گرفته است (درجه ۱A). به نظر می‌رسد هدف قرار دادن گیرنده عامل رشد اپیدرمی در گروه‌های خاصی از بیماران از جمله زنان، غیرسیگاری‌ها، و آسیایی‌ها، که دچار جهش‌های خاصی در گیرنده هستند مفید باشد.

کارسینوم سلول کوچک ریه

بیشتر کارسینوم‌های سلول کوچک ریه با شیمی درمانی و عموماً با شیمی درمانی بر پایه پلاتینیوم (سپس پلاتین با کربوپلاتین) همراه با اتوپوزاید یا ایرینوتکان درمان می‌شوند (درجه توصیه ۱A). در صورت محدود بودن بیماری، پرتوتابی قفسه سینه از خارج مفید است (درجه ۲C). گه‌گاه می‌توان کارسینوم سلول کوچک ریه را در صورتی که هیچگونه شواهدی به نفع متاستاز یافت نشود جراحی کرد (درجه ۲). اگرچه اغلب شیمی درمانی و پرتودرمانی پاسخ قابل ملاحظه‌ای ایجاد می‌کنند و گاهی برای بیماری محدود علاج بخش می‌باشند اما عود معمول است. درمان‌های بعدی کمتر مؤثر خواهد بود.

پیش‌آگهی

میزان بقاء، اپیدمیولوژی و اطلاعات نتایج نهایی بیش از ۳۱۰۰۰ بیمار برای معتبر ساختن سیستم مرحله بندی TNM 2010 استفاده شد و این امر محکم‌ترین اطلاعات را در رابطه با پیش‌آگهی سرطان ریه فراهم می‌کند.

علی رغم پیشرفتهای مداوم در فهم زیست شناختی سرطان ریه و استفاده از شیمی درمانی‌های جدید در درمان آن، در مجموع میزان بقاء ۵ ساله در مبتلایان به سرطان ریه ۱۵٪ است. بیشتر بیماران مبتلا به سرطان ریه در مراحل پیشرفته بیماری یعنی زمانی که درمان جراحی کمتر احتمال دارد علاج بخش باشد، تشخیص داده می‌شوند.

کارسینوم‌های غیر سلول کوچک ریه

میانگین بقاء در بیماران مبتلا به NSCLC در مرحله ۱A ، ۵۹ ماه است. میانگین بقاء برای مرحله IV تنها ۴ ماه است. تقریباً ۴۰٪ از بیماران دچار عود می‌شوند که به طور میانگین  ۵/۱۱  ماه پس از جراحی اتفاق می‌افتد.

میزان متوسط بقاء بعد از عود حدود ۸ ماه است.

کارسینوم سلول کوچک ریه

بیمارانی که در زمان بروز علایم در مرحله محدود SCLC هستند، یک میانگین بقاء ۱۵ تا ۲۰ ماه دارند و میزان بقاء ۵ ساله در آنها ۱۰٪ تا ۱۳٪ است. متأسفانه بیشتر بیماران در زمان بروز علایم بیماری، درگیری گسترده دارند.

میانگین بقاء در این بیماران تنها ۸ تا ۱۳ ماه و بقاء ۵ ساله، ۱٪ تا ۲٪ است.

 


منابع

Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al: Reduced lung cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 395-409, 2011.

Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT: ‘The new lung cancer staging system, Chest 136:26271, 2009.

Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, et al: Executive summary: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines, Chest 143(Suppl):78-375, 2013.

Godoy MC, Sabloff B, Naidich DP: Subsolid pulmonary nodules: imaging evaluation and strategic management, Curr Opin Pulm Med 18:304-312, 2012.

Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, et al: Bronchopulmonary neuroendocrise  firmors, Cancer 113:521, 2008.

MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society, Radiology 237:395-400, 2005.

Mulshine JL. Sullivan DC: Clinical practice: lung cancer screening. N Engl J Med 35:27142720, 2005.

Surveillance Epidemiology and End Results: SEER program (website), http://seer.cancer.gov. Accessed September 2, 2014

مبانی طب داخلی سیسیل


بنیان طب جراح

***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***


اشتراک گذاری :

برچسب ها


مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *