استعلام قیمت

حمایت تنفسی غیرتهاجمی- درس ۴ قسمت اول

تولید محتوای آرکاوب 89 بازدید 02 / 11 / 1400 درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان


حمایت تنفسی غیرتهاجمی- درس ۴ قسمت اول

مفاهیم اصلی

فیزیولوژی تنفسی نوزادان با بزرگسالان تفاوت‌های محسوسی دارد. این مسئله سبب می‌شود در این گروه سنی، تهویه با روش های غیرتهاجمی (بدون استفاده از لوله تراشه) ارجحیت زیادی یابد. تمایل اغلب بخش‌های نوزادان به سمت انجام روش‌های حمایت تنفسی غیرتهاجمی می‌باشد.

کاهش کمپلیانس ریوی، شایع‌ترین پاتولوژی در بیماری‌های ریوی نوزادان، بخصوص نوزادان نارس با کمبود سورفاکتانت است و سبب می‌گردد ریه نوزادان تمایل زیادی به کلاپس (بخصوص در پایان بازدم) پیدا کند. قفسه سینه نوزادان نرم بوده، در هر دم ممکن است به سمت داخل کشیده شود (رتراکسیون عضلات). نیز راه های هوایی فوقانی (حلق) نمی‌توانند در تمام زمان باز مانده، تمایل به کلاپس دارند. از این رو است که اعمال فشار متسع کننده مداوم بر مجاری تنفسی، نقش مراقبت استاندارد را در درمان بیماری‌های تنفسی یافته است (۱). دستگاه تنفسی برای پیشگیری از سقوط فشار در درخت تنفسی که با کلاپس پیشرونده آلوئول‌ها همراه خواهد بود، نیازمند برقراری فشار مثبت در انتهای بازدم است. تهویه تنفسی غیر تهاجمی، تجویز فشار مثبت در تمام دوره تنفس به راه‌های هوایی نوزادی است که تنفس خودبخودی دارد. این فشار مثبت سبب تثبیت راه های هوایی و آلوئول‌ها و تأمین حجم بهینه ریه می‌گردد. حجم بهینه ریه حجمی از هوای داخل ریه است که قسمت‌های دخیل ریه در امر تهویه، به خوبی باز هستند، اما ریه‌ها بیش از حد پرهوا نیست. فشار متسع مداوم در نوزاد با تنفس خودبخودی، CPAP و در حین تهویه مکانیکی، فشار مثبت انتهای بازدمی ( PEEP 3 ) نام دارد. روش اعمال فشار مثبت راه های هوایی می‌تواند غیر تهاجمی (به کمک ماسک یا کانولای بینی) باشد که از آن به عنوان حمایت تنفسی غیر تهاجمی (NRS)  نام برده می شود یا با لوله تراشه داده شود که روشی تهاجمی است (۳). اگر در طی دوره تنفسی فقط یک سطح فشار ثابت توسط سیستم حمایتی اعمال شود، از آن به عنوان روش غیر سیکلیک یاد می‌شود و اگر بیش از یک سطح فشار در طی دم و بازدم برقرار گردد به عنوان روش سیکلیک شناخته می‌شود.

دراین فصل سعی شده است تا به ابعاد درمانی چهار روش مطرح از سیستم‌های غیرتهاجمی حمایت تنفسی که کاربرد وسیعی را به خود اختصاص داده‌اند، پرداخته شود (جدول ۴- ۱) .

اعمال فشار مثبت مداوم (غیرسیکلیک) بر راه‌های هوایی از راه بینی (NCPAP)

تعریف: برقراری فشار مثبت از راه بینی در راه‌های هوایی نوزادی که دارای تنفس خودبخودی است.

سناریوی آموزشی

نوزادی نارس با سن بارداری ۲۸ هفته به علت خونریزی ناشی از جفت سرراهی مادر، در شرایطی اورژانس به روش سزارین متولد شده است. وزن نوزاد ۹۸۰ گرم می‌باشد، مادر دو دوز بتامتازون را ۱۲ ساعت پیش از تولد نوزاد دریافت کرده است. نوزاد بلافاصله پس از تولد زیر گرم کننده تابشی و در داخل پوششی از پلاستیک بر روی حوله‌ای که به وسیله پد گرم شونده شیمیایی گرم شده، قرار می‌گیرد. تنفس‌های نوزاد سخت است. پس از پاک کردن دهان و بینی از ترشحات خونی چگونه تنفس بیمار را کمک می‌کنید؟

برقراری NCPAP ، به وسیله تی‌پیس (درحالی که تی پیس به بلندر متصل است) با فشار ۶cm H2O PEEP روش مناسب آغاز تهویه است. بهتر است از رابط Argyle™ (شکل ۴-۱) استفاده شود .طراحی یکپارچه در رابط Argyle™ از نظر انژکتور و پرونگ، همچنین قابلیت اتصال آن به تی‌پیس این امکان را به شما می‌دهد که ساز و کار NCPAP را به راحتی و در کمترین زمان عملیاتی کنید. اقدامات بعدی در زمینه بهبود اکسیژن رسانی و ادامه NCPAP را بیان کنید.

اندیکاسیون های NCPAP

  • سندرم دیسترس تنفسی نوزادان شایع‌ترین مورد کاربرد NCPAP است. تمامی نوزادان با سن بارداری کمتر از ۳۵ هفته با مشاهده هرگونه نشانه‌ای از دیسترس تنفسی مانند تاکی پنه، رتراکسیون قفسه سینه، ناله و یا افزایش نیاز به اکسیژن دریافتی باید فوری زیر NCPAP قرار بگیرند (۶،۷).
  •  نوزادی که نمره دیسترس تنفسی بیش از ۵ نشان دهد.
  •  در اغلب نوزادانی که پیش از ۳۰ هفته بارداری متولد می‌شوند، حجم ریه‌ها کم است و بهتر است در این نوزادان حتی پیش از بروز علائم دیسترس تنفسی، NCPAP آغاز شود تا بتوان وضعیت بالینی آنها را ارزیابی نمود.
  • آپنه نارسی
  • به دنبال جداسازی از ونتیلاتور و خروج لوله تراشه
  •  تاکی پنه گذاری نوزادی
  • سایرموارد:
    ◦ پنومونی
    ◦ سندرم‌های آسپیراسیون/ آسپیراسیون مکونیوم
    ◦ ادم ریوی/خونریزی ریوی
    ◦ لارنگومالاسی/تراکئومالاسی/ برونکومالاسی

اجزای اصلی CPAP

  •  منبع گازی (منبع هوا و اکسیژن فشرده ترجیحاً مرکزی)
  • ژنراتور (تولیدکننده) فشار
  • رابط بیمار و دستگاه (Interface)

تولید فشار در CPAP

فشار مثبت راه‌های هوایی می‌تواند از منبع تولید گاز با جریان دائمی یا جریان متغیر به نوزاد برسد.

در CPAP با جریان دائمی، جریانی از گاز در یک منبع تولید و در مقابل شاخه بازدمی مدار تنفسی نوزاد مقاومت اعمال می شود (مانند اعمال فشار مثبت در جریان تجویز CPAP با ونتیلاتور که با تغییر اندازه سوراخ خروجی بازدمی، میزان فشار تغییر می‌کند). انواع شایع تولید CPAP با جریان دائمی عبارتند از:

  • استفاده از کلید CPAP در ونتیلاتور،
  • CPAP حبابی  (شکل ۴- ۲)،
  • CPAP آسان،
  • Baby Flow CPAP (شکل ۴- ۳)،
  • (Infant Nasal CPAP Assembly (INCA
  • Hudson CPAPy  (شکل ۴- ۴).

تفاوت اغلب این وسایل در ژنراتور و چگونگی اتصال رابط به نوزاد می‌باشد، اما در روش اعمال فشار، یکسان رفتار کرده فشار یکنواختی در دم و بازدم در مقابل راه‌های هوایی نوزاد وجود دارد.

در CPAP با جریان متغیر از روش‌های فیزیکی در اعمال فشار متغیر بر راه های هوایی در طی دم و بازدم استفاده می‌شود. یکی از این دستگاه‌ها IFD-NCPAP است که ژنراتور فشار در سطح بینی تولید فشار می‌کند. دستگاه دیگر Benveniste device است که جت گاز عامل تولید فشار در سطح بینی است.

سازوکار برقراری CPAP

  • Ventilator drive CPAP

    در این نوع NCPAP ، انژکتورها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که بازوی دمی و بازدمی آن به ونتیلاتور متصل شده به وسیله دگمه (PEEP (PEEP knob
    سطح مورد نیاز فشار تامین می‌شود. از نظر اقتصادی برقراری NCPAP به وسیله ونتیلاتور قابل قبول نیست.

  • Bubble CPAP

    این سیستم شامل یک مدار (Circuit) است که مخلوط هوا و اکسیژن را از یک بازوی دمی پروگزیمال وارد مسیر کرده پس از چرخش در انژکتور و اعمال فشار در رابط ( Interprong ) وارد بازوی دیستالی می‌شود که انتهای این بازو در زیر ستونی از آب، که از آن به عنوان محفظه (Chamber) نام برده خواهد شد، غرق می شود (مایعی که در محفظه قرار دارد باید آب استریل یا اسید استیک ۰/۲۵% باشد طولی از بازوی بازدمی (دیستال) که در زیر سطح آب قرار می گیرد -برحسب سانتیمتر- مبنای برقراری و سنجش فشار خواهد بود (شکل ۴- ۵). جریان گاز باید به وسیله کاربر در ابتدا از حدود حداقلی آغاز و به تدریج افزایش یابد، به گونه ای که وجود حباب (Bubbling) در هنگام دم و بازدم نوزاد به صورت مداوم در محفظه مشاهده شود. این سطح از جریان گاز، به عنوان سطح جریان بهینه شناخته می‌شود. باید توجه داشت که در این سیستم به ازای هر ۲ لیتر افزایش در جریان گاز بالاتر از سطح بهینه، به گونه ای ناخواسته و حداقل معادل ۱Cm H2O افزایش در فشار اعمال شده در Interprong خواهیم داشت (CPAP برقرار شده از سطح انتظار بیشتر خواهد بود). این روش ارزان و آسان است. هنگامی که نوسان گاز متوقف شود احتمال بروز نشت زیاد هوا از مدار یا از اطراف بینی وجود دارد. در این حالت نیاز به کنترل مسیر خواهد داشت.
    معایب این روش عدم امکان نمایش میزان فشار و کسر اکسیژن دمی است، برای مشاهده تولید حباب‌ها به میزان کافی باید جریان تغییر یابد. ممکن است با اعمال جریان زیاد، پرهوایی ریه‌ها رخ دهد.

  • اعمال فشار متغیر با کمک دستگاه‌های مختلف

    یکی از معروف‌ترین این دستگاه‌ها Infant flow driver) IFD) است. همانطور که در شکل ۴-۶ نشان داده شده است، این انژکتور دارای یک بازوی دمی است که گاز را به داخل آن جت (Jet) می‌کند و براساس اثر برنولی، در هنگام دم گاز به سمت مجاری تنفسی (سوراخ های بینی) نوزاد هدایت می‌شود؛ در هنگام بازدم، مکانیسم Fluid Flip ، با توجه به اثر کواندا (جریان گاز جهتی را انتخاب می‌کند که مقاومت کمتری از خود نشان دهد) فعال شده، جریان گازی از راه بازوی بازدمی، در اتمسفر رها می‌شود (شکل ۴- ۷). در نتیجه نوزاد در هنگام بازدم با سطح کمتر فشار روبرو شده کار تنفسی کاهش می‌یابد. مکانیسم Fluid Flip ، توانایی ثابت نگه داشتن فشار را در Interprong به نحو بسیار مطلوبی در دوره تنفسی نشان داده است. مشکلی که در دیگر انواع انژکتورهای NCPAP ، با توجه به ساختار آنها، اجتناب ناپذیر است و سبب افزایش کار تنفسی نوزاد می‌شود.

  • میزان فشار مثبت در این سیستم به وسیله میزان جریان ورودی (فلو) به IFD™ کنترل می‌شود. با این روش، فشار در طی دوره تنفسی ثابت‌تر است و کار تنفسی کاهش می‌یابد و حجم‌های ریه پایداری بیشتری دارد.

  • Benveniste device

    این نوع انژکتور که دارای طراحی بسیار ساده‌تری نسبت به IFD™ می‌باشد، توسط دکتر Benveniste در دهه ۹۰ در کشورهای اسکاندیناوی مورد استفاده قرار گرفت (شکل ۴- ۸) و مشتمل بر یک مخزن است که گاز از راه بازوی دمی به داخل آن جت می‌شود و از راه یک منفذ به نام Benveniste valve می‌تواند در اتمسفر رها شود. میزان فشار مثبت در این نوع از انژکتور همانند IFD™ ، حساس به میزان جریان گاز در سیستم می‌باشد.

منبع: فصل چهارم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)


اشتراک گذاری :

برچسب ها


مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


این پیام خطا فقط برای مدیران وردپرس قابل مشاهده است

خطا: درخواستهای API به تأخیر افتاده. New posts will not be retrieved for at least 5 minutes.