درمان با اکسیژن-درس ۳ قسمت دوم

چطور اکسیژن داده می‌شود؟

یکی از اصول اساسی در تجویز هر دارو، تنظیم دوز آن است. غلظت اکسیژن در هوای اتاق ۲۱% است. برای رساندن اکسیژن اضافی (۲۲ %تا ۱۰۰%) شما باید:

1. اکسیژن ۱۰۰% را با هوا برای تهیه غلظت مورد نیاز بین ۲۲ تا ۱۰۰ درصد مخلوط کنید. غلظت اکسیژن خروجی از یک کپسول یا منبع اکسیژن مرکزی ۱۰۰% است. تنها راه کاهش دادن غلظت اکسیژن، مخلوط کردن اکسیژن با هوا است. جریان هوای فشرده از خروجی دیواری، مخزن هوای فشرده یا کمپرسور هوای الکتریکی به دست می‌آید. میزان جریان مساوی از اکسیژن و هوا منجر به غلظت تقریبی ۶۱%اکسیژن (۶۱%=FiO2)می‌شود. یک مخلوط کننده هوا-اکسیژن، مخلوط شدن اکسیژن و هوای فشرده را خودبخود تنظیم می‌کند (شکل ۳-۱).
   
2. جز در مواردی که از جریان کمتر از min/L 2-1 استفاده می‌کنید، مخلوط اکسیژن و هوا را با کمک گرم‌کننده و مرطوب‌کننده‌‌ای که سیم گرم‌کننده دارد (humidifier wire-Heated) گرم و مرطوب کنید. بسته به آنکه مخلوط اکسیژن و هوا از راه بینی داده می‌شود یا از لوله تراشه، دما و رطوبت گرم‌کننده و مرطوب‌کننده را تنظیم کنید. به این منظور دستگاه‌های گرم‌کننده و مرطوب‌کننده دارای دو مود تهاجمی (با لوله تراشه) و غیرتهاجمی (بدون لوله تراشه مثال با پرونگ بینی) هستند. در مود غیرتهاجمی، حداقل دمای گازها در مدخل بینی باید C °۳۳ باشد. بینی و سایر قسمت‌های راه‌های هوایی فوقانی بقیه وظیفه گرم و مرطوب کردن گازها را ایفا خواهند کرد. اگر راه‌های هوایی فوقانی در گرم کردن گازها نقش ندارند (مانند نوزاد با لوله تراشه) بهتر است گازها به درجه حرارت ۳۷ C° و رطوبت نسبی ۷۰% تا ۱۰۰% رسانده شوند که میزان دما و رطوبت معمول گازها در آلوئول‌ها می‌باشد.
   انواع مرطوب کننده‌ها عبارتند از: مرطوب کننده بدون گرم کننده حبابی و گرم و مرطوب کننده ها

• مرطوب کننده بدون گرم کننده حبابی ارزان‌ترین روش مرطوب کردن اکسیژن است که مقداری بخار آب به اکسیژن اضافه می‌شود و در اغلب بخش‌ها مورد استفاده است. اگر در محیط گرمی از این روش استفاده شود و جریان گاز کمتر از min/L 1 باشد، اثر آن بد نیست. مشکل اصلی استفاده از این روش سرد بودن اکسیژن رسیده شده به نوزاد و افزایش احتمال عفونت‌های تنفسی با انتقال آئروسل‌های موجود در آب است. برای کاهش این مشکل باید از آب مقطر استریل در محفظه مرطوب کننده استفاده نمود و در فواصل مشخص، آب محفظه تخلیه و محفظه کامال تمیز و استریل شود.
• گرم و مرطوب کننده‌ها دارای یک محفظه هستند که با آب مقطر استریل پر و توسط سیم گرم‌کننده و حسگری که داخل لوله‌های انتقال بخار جاگذاری شده دما و رطوبت گازهای داده شده مرتب کنترل و تنظیم می‌شود. از آنجا که در این روش مرطوب سازی با کمک تبخیر صورت می‌گیرد، در دمای بدن تقریبا ۱۰۰% بخار آب ایجاد می‌شود و امکان باقی ماندن قطرات آب و در نتیجه انتقال عفونت (حداقل به شکل نظری) وجود ندارد. برخی انواع جدیدتر را می‌توان به روش خودکار (filler Auto) پر کرد که نیاز به باز کردن محفظه و پر کردن دوباره نداشته بلکه با کمک یک ست لوله که به بطری آب مقطر استریل وصل می‌شود، محفظه مرتب پر آب می‌شود.

۳ . چگونه کسر اکسیژن دمی را تعیین کنیم؟

•  میزان اکسیژن موجود در هوا با اندازه‌گیری فشار نسبی یا غلظت آن تعیین می‌گردد.
  •  فشار نسبی اکسیژن بر اساس کیلو پاسکال (kPa) یا میلی‌متر جیوه (mmHg)محاسبه می‌شود.
  •  غلظت اکسیژن به شکل درصد (مثلا ۴۰%) یا کسر (مثلا ۰/۴۰) بیان می‌گردد. غلظت اکسیژن در هوای اتاق، کسر اکسیژن هوای دمی   (FiO2=Fraction of Inspired Oxygen) خوانده می‌شود و معموال ۲۱% است.
•  اندازه‌گیری میزان اکسیژن موجود در هوای اطراف نوزاد با کمک دستگاه آنالیزر اکسیژن صورت می‌گیرد که دارای یک حسگر گالوانیک یا تلدین با نیمه عمر طولانی است.(شکل ۳-۲). پیش از استفاده از دستگاه بهتر است در هوای اتاق کالیبره شود (نشان دهنده ۲۱% اکسیژن باشد) و سپس در زیر هود یا داخل انکوباتور بگذارید. معموال زمان پاسخ‌دهی آن سریع است. گرچه در همه موارد تجویز اکسیژن استفاده از آنالیزر اکسیژن ضروری است، اما هدف نهایی عدد FiO2 نبوده، بلکه پاسخ نوزاد به درمان با کنترل اشباع اکسیژن خون شریانی با پالس اکسیمتری می‌باشد.
  به طور مرتب FiO2 را در کنار راه‌های هوایی نوزاد با کمک آنالیزر اکسیژن اندازه‌گیری و در پرونده نوزاد ثبت کنید. اگر میزان نیاز نوزاد به اکسیژن بیش از ۲۰% افزایش یابد،نیاز به بررسی دوباره نوزاد وجود دارد.
  

۴ . چگونه میزان اکسیژن موجود در خون تعیین می‌شود؟

• تخمین بالینی مقدار اکسیژن خون بر اساس رنگ نوزاد است. در نوزاد مبتلا به سیانوز مرکزی هموگلوبین غیر وابسته به اکسیژن بیش از dL/gr 5 و علامت کم بودن اکسیژن موجود در خون است. این تخمین بالینی اغلب دقیق نیست و باید توسط سایر روش‌ها تایید گردد.
• در آزمایشگاه تعیین دقیق فشار نسبی اکسیژن با کمک دستگاه Blood Gas Analyzer بر روی یک نمونه خون شریانی انجام می‌گیرد که غلظت اکسیژن، دی اکسید کربن و pH و … تعیین می‌شود. تعیین فشار نسبی اکسیژن در خون وریدی یا مویرگی درست نبوده نشان دهنده میزان اکسیژنی که به بافت‌های بدن می‌رسد نیست. بنابراین حین تجویز اکسیژن، غلظت اکسیژن را در خون شریانی نوزاد به شکل متناوب با ارزیابی گازهای خونی (ABG) اندازه‌گیری PaO2 نوزاد mmHg 70-50 حفظ شود.
• بر بالین نوزاد تعیین اشباع اکسیژن خون شریانی (SpaO2) با دستگاه Saturation Monitor یا پالس‌اکسیمتر که به دست یا پای نوزاد متصل شده صورت می‌گیرد. ارزیابی وضعیت اکسیژن رسانی با کمک پالس اکسیمتر آسان بوده، بر بالین نوزاد انجام می‌شود، غیر تهاجمی است و سبب سوختگی پوست نمی‌شود. در شرایطی که فشار نبض ضعیف باشد، پالس اکسیمتر قادر به نشان دادن SpaO2 نخواهد بود. همچنین حرکات زیاد نوزاد و وجود نور زیاد در محیط اطراف (فتوتراپی)، سبب کم شدن دقت آن می‌گردد. با توجه به شکل منحنی انفکاک اکسیژن، در اشباع اکسیژن بیش از ۹۵% تعیین میزان اکسیژن خون شریانی درست نبوده ممکن است PaO2 همزمان mmHg 100 یا mmHg 200 یا حتی بالاتر باشد. بنابراین در شرایط هیپراکسی دقیق نیست.
  پروب پالس اکسیمتر را در نوزادان بسیار کم وزن هر ۴ تا ۶ ساعت جابجا کنید. هر وقت نمونه خون شریانی گرفته شد، مقادیر PaO2 آن نمونه با SpaO2 همزمان مقایسه شوند تا در هر نوزاد تخمینی از ارتباط این دو نمونه داشته باشیم.
• هنوز محدوده قابل قبول SpaO2 قطعی نیست اما با توجه به شواهد موجود و تا بیشتر شدن شواهد قطعی، بهتر است SpaO2 در محدوده ۹۵-۹۰% حفظ شود (۱۲) و تا حد امکان نوسانات در نوزاد کمتر باشد.

۵ .  چگونه اشباع اکسی هموگلوبین با فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2) تطبیق داده می‌شود؟

درصد اشباع اکسیژن اندازه‌گیری شده با یک پالس اکسیمتر (SpaO2) برای تعیین مقادیر کم اکسیژن خون ارزشمندتر است. هنگامی که PaO2 بالا باشد درصد اشباع معیار حساسی نیست. ارتباط تقریبی PaO2 و درصد اشباع اکسیژن، در جدول ۳-۱ مشاهده می‌گردد.

• تنظیم کسر اکسیژن دمی بر اساس نیاز نوزاد:
  اگر PaO2 کمتر از mmHg 45 باشد یا اگر پالس اکسیمتر درصد اشباع را به صورت پیوسته یا متناوب زیر ۸۸% نشان دهد، FiO2 باید بلافاصله افزایش یابد. اگر PaO2 بالاتر از mmHg 75 باشد یا اگر پالس اکسیمتر پیوسته درصد اشباع را بالاتر از ۹۵% نشان دهد، FiO2 باید آهسته و با کنترل پالس اکسیمتری پایین آورده شود. اگر تغییرات در اکسیژن‌رسانی در طول اقداماتی نظیر ساکشن راه هوایی نوزاد یا نمونه‌گیری خون رخ دهد باید:
  •   تا رسیدن اشباع اکسیژن به ۸۸ تا ۹۴% اقدام را متوقف کنید
  •  ۲ FiO را تا رسیدن اشباع اکسیژن به ۸۸ تا ۹۴% افزایش دهید. به یاد داشته باشید که FiO2 را پس از اتمام اقدام درمانی تعدیل کنید.

۶ . در طی روند تجویز اکسیژن میزان آن باید ثبت گردد.

منبع: فصل سوم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)