فشار مداوم و مثبت در راه هوایی و انواع آن

تولید محتوای آرکاوب 218 بازدید ۱۰ / ۰۳ / ۱۳۹۹ مقالات


فشار مداوم و مثبت در راه هوایی و انواع آن

فشار مداوم و مثبت در راه هوایی و انواع آن

دکتر آرزو حشمتی

متخصص بیماری های کودکان،فلوشیپ اختلالات خواب

مرکز اختلالات خواب نور

استفاده از فشار مداوم و مثبت در راه هوایی ( CPAP ) استاندارد طلایی در درمان سندروم آپنه – هیپوپنه ی انسدادی متوسط تا شدید است. ابداع این روش به سال ۱۹۸۱ توسط متخصص ریه ی استرالیایی، سولیوان بر می گردد. با توجه به مشکلات خاص این روش درمانی، چند سالی طول کشید تا اینکه از سال ۱۹۸۵ استفاده از دستگاه CPAP به عنوان یک روش درمانی عملی مورد قبول جامعه ی پزشکی جهانی قرار گرفت.

در آپنه انسدادی فرض بر این است که عدم تعادل نیرو هایی که باعث باز نگه داشتن راه هایی می شوند عامل ایجاد پاتولوژی است. بنابراین؛ لذا اساس فکر استفاده از این دستگاه برمبنای بالا بردن فشارداخل راه هوایی و تغییر گرادیان فشاری جداری راه هوایی حلقی برای باز نگه داشتن راه هوایی درطول خواب است.

 

 

استفاده از ماسک حین خواب

از CPAP به عنوان یک  Pneumatic splint یاد شده است. استفاده از فشار هوایی مثبت مداوم، نه تنها در آپنه انسدادی، بلکه در آپنه های مخلوط و بعضی آپنه های مرکزی هم می تواند موثر باشد. خوابیدن با ماسکی برروی صورت و احساس فشار هوا برروی بینی هرچند که الزاما تجربه ناراحت کننده ای نیست، ولی مطمعنا تجربه ی جدیدی برای بیمار است.

نحوه آشنایی بیمار با دستگاه CPAP

معمولا اولین آشنایی بیمار با این دستگاه در آزمایشگاه خواب و با کمک تکنیسین صورت می گیرد؛ لذا نحوه ی برخورد تکنیسین، توضیحاتی که از قبل توسط پزشک یا تکنیسین به بیمار داده شده است، و نیز انتخاب ماسک مناسب و قراردادن صحیح آن برروی صورت نقش مهمی در آینده بیمارو بالا بردن احتمال استفاده ی طولانی مدت بیماراز این دستگاه ایفا میکند.

مهم ترین عمل تعیین کننده ی احتمال تداوم استفاده ی بیمار از این دستگاه در منزل، درک بیمار از مکانیسم درمان، و تداوم پی گیری و ارتباط پزشک و کارکنان پزشکی با بیمار پس از بردن دستگاه به منزل است. بعد از تعیین که فشار مناسب CPAP، باید مطمعن شد که این فشار نه فقط از آپنه ها وافت اکسیژن پیشگیری می کند، بلکه مانع از بیدارهای کوتاه به دلیل اتفاقات تنفسی نیز می شود.

 

cpap

این فشار برای تمام وضعیت ها و در تمام مراحل خواب (از جمله مرحله ی REM) مناسب است. درصورتی که فشار به حدی برسدکه راه هوایی را باز نگه دارد، به طوری که انسداد مختصر و محدودیت جریان هوا باقی بماند، این محدودیت جریان هوا عامل بیداری های کوتاه خواهدبود، که به نوبه ی خود عامل اغتشاش خواب است. درصورتی که فشارمناسب تعیین شود.دیگر بیدارشدن های کوتاه خواب بیماررا منقطع نخواهد کرد.

دراین صورت،افزایش بازگشتی درخواب آهسته ودرخواب REM دیده می شود. این افزایش تایک هفته میتواند ادامه پیدا کند،ولی حداکثر آن درشب اول است.

بهبود ساختار خواب از همان شب اول بارز است،و به عنوان معیاری برای مناسب و موثر بودن فشار CPAP می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

مشکلات وعوارض فشار مداوم و مثبت در راه هوایی:

اغلب عوارض ناشی از  CPAP مربوط به فشار هوا یا فشار ماسک بر روی صورت است. به مشکلات و شکایات بیمار باید سریعا رسیدگی شود؛ زیرا درغیر این صورت بیمار استفاده یاحداقل استفاده مداوم از این دستگاه را کنار خواهد گذاشت. عوارض خطرناکCPAP بسیارنادر بوده،شیوع آن ها در حد گزارش موردی است. این عوارض خطرناک شامل باروتروما،پنوموسفالوس،افزایش فشار داخل چشم،پارگی پرده ی صماخ،خون ریزی شدید ازبینی، و آمفیزم زیر جلدی (به دنبال ترومای صورت) است.

(جدول۱) عوارض درمان با فشار مداوم و مثبت در راه هوایی

عوارض درمان با فشارمداوم و مثبت در راه هوایی

گرفتگی بینی:

گرفتگی بینی یکی ازعوارض شایع استفاده از CPAP است. هرچند اغلب بیماران درابتدای درمان این مشکل را تجربه می کنند ولی در اکثر موارد بدون درمان خود به خود بهبود می یابند. بااین وجود ۶ماه پس ازدرمان ۱۰درصد بیماران هنوز از این مشکل شکایت دارند. چند مکانیسم احتمالی برای توجیه نقش  CPAP باعث تحریک رسپتور های مخاطی حساس به فشارشده، به دنبال آن وازودیلاتاسیون و افزایش ترشح موکوس روی دهد. ممکن است بیمار دچار رینیت آلرژیک بوده باشد، ولی به دلیل آنکه همیشه از دهان نفس می کشیده است، متوجه گرفتگی بینی خود نبوده است. ممکن است انسداد آناتومیک بینی به علت پولیپ یا انحراف بینی وجود داشته باشد.

برای درمان گرفتگی بینی روش های متفاوتی وجود دارد،ازجمله تصحیح فشارCPAP،استفاده از رطوبت دهنده ی گرم،آنتی هیستامین ها،استروییدهای موضعی واسپری سالین موضعی. درصورت تداوم علایم ممکن است انجام عمل جراحی اصلاحی روی بینی یااستفاده ازماسک های دهانی کمک کننده باشد.

ماسک ها:

ماسک واسطه ی بین دستگاه و بیمار است. راحتی و عملکرد صحیح آن حایز اهمیت حیاتی است. امروزه تکنولوژی تولید ماسک به سرعت درحال پبیشرفت است.درصورتی که ماسک در وضعیت نامناسبی قرار گیرد، نشت هوا باعث تداوم سندروم آپنه-هیپوپنه ی تنفسی می شود،که این به نوبه  ی خود خواب بیمار را منقطع وبه هم ریخته می کند. نشت هوا خود عاملی برای ناراحتی بیمار است و درصورتی که مسیر جریان هوا به طرف چشم ها باشد،می تواند باعث بروز کونژکتیویت شود.

ماسک نامناسب ممکن است باعث بروز کبودی یا زخم روی بینی شود. درکسانی که بااستفاده ازماسک دچار کلاستروفوبیا می شوند،می توان از Prong داخل بینی یا  pillow استفاده کرد. در مواردی که بیمار قادر به بستن دهان خود نیست، می توان از ماسکی که روی دهان وبینی را با هم می گیرد استفاده کرد.

 

 

در این موارد می توان استفاده از ماسک بینی را ادامه داد و برای بستن دهان از بندچانه استفاده کرد. درمواردی که افراد ازبالا بودن فشارهوا درموقع بازدم شکایت دارند،می توان از دستگاهی که دارای خاصیت  ramp یا افزایش آرام فشاراست استفاده کرد. ramp این امکان را می دهد که درمدت زمان تعیین شده، از۵دقیقه تا۳۰ دقیقه آرام آرام فشار به حد نهایی موردنظر برسد. دردستگاه Bi-levelیاBi-pap می توان فشاردم و بازدم را به طور جداگانه تنظیم کرد.

بسیاری از متخصصان ریه براین عقیده اند که در بیماران دچار بیماری های قفسه ی صدری وریوی که درعین حال دچار آپنه ی انسدادی نیزهستند، Bipap از CPAP مناسب تراست. هرچند این موضوع به اثبات نرسیده است، عقیده براین است که این بیماران به دنبال استفاده از  CPAP دچار پرهوایی ریه ها و احساس تنگی نفس می شوند و از بازدم مشکل شکایت می کنند.

حداقل زمان استفاده از CPAP معمولا به طور قراردادی ۴ساعت درشب،در ۷۰درصد شبها تعریف میشود.بررسی ها نشان میدهد که در۴۶ درصدبیماران به میزان فوق یابیشتر ازدستگاه استفاده میکنند. میزان استفاده یک ماه پس ازبردن CPAP به منزل،میتواند پیش بینی کننده ی میزان استفاده پس از سه ماه باشد.میزان مصرف CPAP باشدت بیماری ارتباط دارد.

کسانی که در موقع شروع درمان خواب آلوده ترهستند،احتمال بیشتری دارد که از دستگاه استفاده کنند. هرچه کیفیت خواب به دنبال استفاده از CPAP بهتر شود، احتمال استفاده ی فرد از دستگاه بالا می رود. در افرادی که سابقه ی عمل جراحی روی کام دارند و همین طور افرادی که تحصیلات پایین تر دارند، احتمال استفاده از CPAP کمتراست. همان طور که ذکر شد، آموزش و آگاهی دادن به بیمار ازطریق بروشور، فیلم های ویدیویی، یا سوال وجواب حضوری نقش بسیار مهمی در پذیرش بیمار و تداوم استفاده از دستگاه ایفا می کند.

CPAPهای اتوماتیک

در شبی که تیتراسیون  CPAP در آزمایشگاه خواب صورت می گیرد،باید حتما فشار مناسب در وضعیت خوابیده به پشت و REM تعیین گردد. معمولا فشاری که برای بازنگه داشتن راه هوایی در وضعیت خوابیده به پشت و REM لازم است،بالاترین فشار درطول شب است. درمواردی که از  CPAP با فشارثابت استفاده می شود، معمولا فشار دستگاه روی فشاری تنظیم می شود که راه هوایی را در وضعیت خوابیده به پشت و REM بازنگه دارد. در سایر وضعیت ها و مراحل خواب معمولا به فشار به این بالایی نیازی نیست.

 

 

این فشار بالا در بقیه ی طول شب می تواند آزار دهنده باشد و حتی باعث نشت هوا از ماسک شود که این نیز به نوبه ی خود می تواند خواب را مغشوش کند. فشار ایده آل برای CPAP در شب هایی که فرد ازسداتیو یا الکل استفاده می کند، یا دچار گرفتگی بینی است ممکن است متفاوت باشد؛ همین طور است به دنبال افزایش یا کاهش وزن یا افزایش سن.

برای حل مشکلات فوق CPAP اتوماتیک ابداع شده است. این دستگاه ها تنها در ساعاتی از شب که فشار بالا لازم است، فشار بالا را اعمال می کنند و در بقیه ی اوقات فشار را متناسب با وضعیت بیمار پایین می آورند. همین طور در شب های مختلف،بسته به وضعیت بیمار (مصرف الکل یا سداتیو، گرفتگی بینی و..) فشارهای مختلف اعمال می شود. در  CPAP های اتوماتیک پارامترهای متفاوتی برای تشخیص اتفاقات تنفسی مورداستفاده قرار می گیرد. به طور کلی درصورتی که درمدت زمان تعیین شده اتفاق تنفسی روی ندهد،دستگاه فشاررا پایین می آورد؛و درصورت تکرار اتفاقات تنفسی فشار رابالا میبرد.همین طور هردستگاهی آلگوریتم مخصوص به خود برای تصمیم گیری درمورد افزایش یا کاهش فشاردارد.

اساس کار دستگاه CPAP های اتوماتیک

به طورکلی، اساس کار این دستگاه ها برپایه ی اندازه گیری یک یا چند مورد از موارد زیر است:

-خروپف ازطریق سنجش لرزش راه هوایی

– ارزیابی کاهش جریان هوا

– ثبت منحنی جریان هوا درمحور زمان

-اندازه گیری امپدانس با تکنیک Forced Oscillation

درهنگام استفاده از  CPAP اتوماتیک دو پدیده دردسرآفرین است:

۱-نشت هوا

۲-آپنه های مرکزی

 

نشت هوا

تصور بر این است که به دنبال ایجاد نشت هوادر ماسک، دستگاه به طور خودبه خود فشار را بالا خواهد برد. با بالا رفتن فشارنشت هم بیشتر خواهد شد و فشار باز هم بالاتر می رود.در نهایت این فشاربالا،خواب بیمار را مخدوش خواهد کرد،درحالی که قادر به جلوگیری از اتفاقات تنفسی نیز نبوده است. برای مقابله با این پدیده در بعضی از دستگاه ها برای بالابردن فشار محدودیت گذاشته شده است.در بعضی از دستگاه ها فشار داخل ماسک کنترل می شود. وقتی به دنبال افزایش فشارهوا، فشارداخل ماسک بالا نمیرود، نشانه ی وجود نشت است و بالارفتن بیشتر فشار متوقف می شود. دربعضی از دستگاه ها درصورت بروز نشت هوا، زنگ خطری به صدا در می آید، و بیمار یا تکنیسین اقدام به تنظیم ماسک می کند.

آپنه های مرکزی

مشکل دیگر  CPAP اتوماتیک درهنگام وقوع آپنه های مرکزی است.یکی از راه های جداکردن آپنه های مرکزی از انسدادی براساس آسیلاسیون قلبی است.اگر در زمانی که جریان هوا قطع است و فرد دچار آپنه است،در تراسه ی جریان هوا آسیلاسیون قلبی دیده شود، نشانه ی مرکزی بودن آپنه است ( آپنه با راه هوایی باز)؛ ولی این یافته نیز همیشه یکسان نیست،زیرا دربعضی از آپنه های مرکزی راه هوایی به دنبال آپنه بسته شده آسیلاسیون دیده نمی شود.

دربعضی دیگر از دستگاه ها،اگر در پی آپنه خروپف و محدودیت جریان هوا وجود نداشته باشد،آپنه به حساب آپنه ی مرکزی گذاشته شده دستگاه فشار را بالاتر نمیبرد. CPAP اتوماتیک توانایی ثبت اطلاعات و انتقال آن به کامپیوتر رادارد. دربسیاری از دستگاه ها اطلاعات مربوط به فشارهایی که مورد استفاده قرارگرفته است، این که درهرفشاری چه زمانی سپری شده است، و موارد نشت و تعداد اتفاقات تنفسی ثبت می شود.معمولا سه اندکس درمورد فشار مورد توجه قرار میگیرد:حداکثر فشار(Pmax)،متوسط فشار(Pmean) و P95.P95 فشاری است که تنها در۵درصد اوقات فشار دستگاه ازاین عددبالاتر رفته است.

 

 

 

استفاده ازاین دستگاه به جای تیتراسیون فشاردر آزمایشگاه

یکی دیگر از استفاده های CPAP های اتوماتیک استفاده ازاین دستگاه به جای تیتراسیون فشاردر آزمایشگاه است.دراین موارد بیمار چندین شب درمنزل  CPAP اتوماتیک رامورد استفاده قرار می دهد. پس از آنالیز و بررسی های یافته های دستگاه،باتوجه به فشارهای ذکرشده حداکثر فشار(Pmax)، متوسط فشار(Pmean) وP95، فشارمناسب بیمار انتخاب می شود و دستگاه CPAP بیمار روی آن عدد تنظیم می شود.این روش مقرون به صرفه تر از تیتراسیون در آزمایشگاه است،ولی روش استاندارد همچنان روش قدیمی باحضور تکنیسین درآزمایشگاه است.

تصور می شود باتوجه به اینکه فشارمتوسطی که توسط CPAP اتوماتیک اعمال می شود،معمولا از CPAP بافشارثابت پایین تراست،پذیرش بیمار نسبت به دستگاه بهتر خواهد بود؛ولی این موضوع با آمار و ارقام به اثبات نرسیده است.یکی از مشکلاتی که درارتباط با CPAP های اتوماتیک ذکرشده است،بروز بیداری های کوتاه دراثر تغییرات فشاراست.

باتوجه به مطالب ذکرشده،روشن میشود که CPAP اتوماتیک هرکدام با مکانیزم خاص خود عمل کرده،هردستگاه دقت وکارایی متفاوت دارد.به نظر میرسد دربیماران زیر  CPAPاتوماتیک انتخاب مناسبتری است:

۱-بیماران جوان

۲-کسانی که CPAP راخوب تحمل نمیکنند.

۳-کسانی که آپنه انسدادی آنان وابسته به وضعیت یا مرحله ی خواب است.

درموارد زیر استفاده از  CPAPاتوماتیک انتخاب نامناسبی است:

۱-بیماران دچار نارسایی احتقانی قلب

۲-بیماران ریوی مثل ۳ COPD

۳-کسانی که خروپف ندارند( به دنبال عمل جراحی یابه طور طبیعی)نباید از CPAPهای اتوماتیک که تنظیم فشار آنها بر مبنای لرزش یا صدا است استفاده کنند.

۴-کسانی که دچار افت اکسیژن درشب به دلیل بیماری هایی به جز آپنه انسدادی هستند.

 


بنیان طب جراح

***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***


اشتراک گذاری :



مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

[instagram-feed]