ارزیابی بالینی و کمک تشخیصی نوزاد مبتلا به دیسترس تنفسی-درس ۲ قسمت سوم

ارزیابی گازهای خون

فیزیولوژی تبادل گازها

• اکسیژن‌رسانی: حرکت  O2 از آلوئول‌ها به خون بستگی به انطباق و هماهنگی تهویه- پرفوزیون (V/Q matching) دارد.
  در موارد زیر عدم انطباق تهویه-پرفوزیون دیده می‌شود:
  •  جریان خون ریوی از جوار آلوئول‌هایی با تهویه ناکافی عبور می‌کند و سبب ایجاد شنت راست به چپ داخل ریوی می‌شود. در نوزادان این حالت به طور تیپیک در اثر آتلکتازی ایجاد می‌شود.
  •  در این حالت شنت خون از راست به چپ از خلال سوراخ بیضی (بین دودهلیز) یا مجرای شریانی باز (PDA )یعنی به صورت خارج ریوی خواهد بود. افزایش فشار شریان ریوی نمونه‌ای از این شرایط است.

• تهویه: حرکت CO2 از خون به آلوئول‌ها به تهویه آلوئولی بستگی دارد. تهویه آلوئولی خود نیز محصول حجم آلوئولی و تعداد تنفس است. بنابراین هرگونه تغییر در استراتژی ونتیالتوری که سبب افزایش حجم آلوئولی و/ یا تعداد تنفس گردد موجب بهبود تهویه و کاهش PaCO2 می‌شود.
•  وضعیت اسید- باز:
  •   pH خون شریانی اصوال به‌ وسیله عوامل زیر تعیین می‌شود:
  •  ۲ PaCO
  •  اسید لاکتیک تولید شده به‌وسیله متابولیسم بی‌هوازی
  •  ظرفیت بافری (خنثی کننده) به ویژه میزان بیکربنات خون

       •   اسیدوز تنفسی زمانی رخ می‌دهد که افزایش ۲ PaCO سبب کاهش pH می‌شود. آلکالوز تنفسی زمانی رخ می‌دهد که کاهش PaCO2 سبب افزایش pH می‌شود.
•  اسیدوز متابولیک وقتی ایجاد می‌شود که افزایش در اسید لاکتیک یا کاهش ظرفیت بافری خون منجر به کاهش pH خون می‌شود. این مسئله همچنین بصورت افزایش Deficit Base یا کاهش Excess Base منعکس می‌گردد.
•   اگر ۲ PaCO به‌طور دائم بالا باشد، pH به تدریج در نتیجه افزایش بیکربنات خون به محدوده طبیعی باز می‌گردد. این فرایند آلکالوز متابولیک جبرانی نامیده می‌شود. درمقابل، در بیماری که PaCO2 به‌طور طولانی مدت پایین است، به تدریج اسیدوز متابولیک جبرانی بروز خواهدکرد.
•   درصورتی که یک نوزاد دچار هیپوکسمی شدید و/ یا کاهش پرفوزیون بافتی است، متابولیسم بی‌هوازی سبب تجمع اسید لاکتیک و در نتیجه اسیدوز متابولیک می‌شود. در این وضعیت برطرف نمودن مشکل زمینه ای بجای تجویز ترکیبات قلیایی به درمان کمک بیشتری می‌کند.

خطاهای شایع در اندازهگیری گازهای خون

•  وجود حباب هوا در نمونه گاز خون سبب بروز تعادل بین خون و هوای اتاق می‌شود.
  •   ۲ PaCO به طور کاذب پایین نشان داده می‌شود.
  •   ۲ PaO به حدود فشار نسبی اکسیژن در هوای اتاق می‌رسد.

• رقیق شدن نمونه خون با مایعات وریدی یا سایر مایعات سبب انتشار O2 و CO2 از خون به مایع رقیق‌کننده می‌شود.
  •   ۲ PaO به طور کاذب پایین نشان داده می‌شود.
  •   ۲ PaCO به طور کاذب پایین نشان داده می‌شود.
  •  به علت ظرفیت بافری خون، pH به اندازه ۲ PaCO تغییر نمی‌کند.

• اگر نمونه خون به مدت طولانی در دمای اتاق نگهداری شود، سلول‌های خون به متابولیزه کردن اکسیژن و تولید دی اکسید کربن ادامه می‌دهند.
• اکثر دستگاه‌های اندازه‌گیری گاز خون با فرض اینکه همه هموگلوبین، هموگلوبین بزرگسالی است، SaO2 را از ۲ PaO محاسبه می‌کنند. در یک نوزاد با مقادیر بالای هموگلوبین جنینی، این مقدار محاسبه شده پایین تر از SaO2 واقعی است.
•  مقادیر گاز خون مویرگی در خیلی از موارد نزدیک به مقادیر گاز خون شریانی درنظرگرفته می‌شود، اما تفاوت‌های بارزی در ارتباط با مقادیر شریانی و مویرگی به خصوص در ارتباط با میزان اکسیژن وجود دارد، لذا تفسیر گازهای خون مویرگی باید با احتیاط صورت گیرد.
•  نمونه‌گیری‌های شریانی و مویرگی دردناک بوده سبب آزردگی بیمار و بی قراری، افت اشباع اکسیژن و هیپرونتیالسیون می‌شود. تفسیر در این موارد باید با احتیاط صورت گیرد. تنها نمونه گیری از کاتتر شریان نافی یا کاتتر شریان‌های محیطی بدون اشتباه است.

تفسیر بالینی گازهای خون

مقادیر گازخون به تنهایی اطلاعات به نسبت کمی را منتقل می‌کنند، لذا تفسیر آنها باید با درنظر گرفتن زمینه بالینی بیمار انجام گیرد. در زمان تفسیر چندین عامل باید در نظر گرفته شود:

•  شدت دیسترس تنفسی نوزاد چقدر است؟
  •   نتیجه طبیعی گاز خون در نوزادی که دیسترس تنفسی واضح دارد، همیشه اطمینان بخش نیست.
  •   افزایش ۲ PaCO درنوزاد مبتال به بیماری مزمن ریوی که تنفس به‌نسبت آرامی دارد همیشه نگران کننده نیست.

•  آیا وجود تغییر در مقادیر گاز خون نمایانگر تغییر در وضعیت بیمار بوده یا اشتباه آزمایشگاهی است؟
•  بیمار در کجای سیر بیماری قرار دارد؟ در چند ساعت اول زندگی یک نوزاد، mmHg 65 2 y PaCO کاملا غیرطبیعی است اما در نوزاد مبتلا به بیماری مزمن ریوی قابل قبول است.
•  در زمان تصمیم برای نمونه گیری گاز خون، از خود بپرسید که این کار چه چیزی را به شما نشان می‌دهد که معاینه بالینی قادر به آن نیست؟

مقادیر هدف گاز خون

در بیشتر نوزادان مبتلا به بیماری تنفسی هدف این نیست که مقادیر کاملا طبیعی گاز خون را به دست آورد، بلکه هدف نگه داشتن آن در یک محدوده قابل قبول است.

•  pH: در اکثر نوزادان هدف حفظ pH شریانی بین ۲۵/۷ تا ۴۰/۷ است، اما در بعضی نوزادان pH تا حد ۲۰/۷ قابل قبول است. از pH قلیایی (بیش از ۷/۴۰) همیشه باید پرهیز نمود.
• فشار دی‌اکسید کربن شریانی (PaCO2) : در یک نوزاد سالم ۲ PaCO طبیعی معادل mmHg 40-35 است، نوزادان مبتلا به بیماری ریوی جدی، دچار اختلال تهویه و افزایش دی اکسیدکربن و در نتیجه اسیدوز تنفسی می‌شوند. در سال‌های اخیر تمایلی به سمت تحمل سطوح بالاتر PaCO2 وجود داشته، فرایندی که “permissive hypercapnia” نامیده می‌شود. علت گرایش به این برخورد درمانی اطالاعاتی است که مطرح کننده ارتباط بین هیپوکربی و کاهش جریان خون مغز و درنتیجه آسیب مغزی است. ازطرف دیگر با اتخاذ این روش درمانی، از تهویه مکانیکی شدید بالقوه آسیب رسان پرهیز و نوزاد با تنظیمات پایینتر ونتیلاتور تهویه می‌گردد. از PaCO2 زیر mmHg 40 باید پرهیز نمود، اما مقادیر بالاتر PaCO2 (تا حدود mmHg 65) به شرط آنکه pH طبیعی باشد قابل قبول است. باگذشت زمان آلکالوز متابولیک جبرانی در تقابل با اسیدوز تنفسی بروز نموده و pH به سمت محدوده طبیعی حرکت می‌کند.
• فشار اکسیژن شریانی (۲ PaO) : در نوزادان نارس مبتال به RDS برای پرهیز از عوارض ناشی از هیپوکسی و هیپراکسی توصیه می‌شود که PaO2 بین mmHg 70-50 حفظ شود.
• اشباع اکسیژن شریانی (۲ SaO) : در هوای اتاق نزدیک ۱۰۰% است، اما محتوای اکسیژن خون برای اکسیژن رسانی بافتی در سطوح پایین‌تر SaO2 نیز کفایت می‌کند.
  در نوزادان مبتلا به بیماری سیانوز دهنده قلبی، اغلب SaO2 بین ۷۰ تا ۷۵% برای تأمین اکسیژن‌رسانی بافتی کافی است.
  در این موارد به سایر پارامترها مانند pH توجه کنید.
  در نوزادان نارس مبتلا به RDS محدوده مناسب حفظ SaO2 هنوز قطعی نشده است، ولی پژوهش‌های جدید بر نگهداری SaO2 در محدوده بالاتر بین ۹۰ تا ۹۴% توصیه می‌کند. این کار سبب کاهش مرگ و میر نوزادان شده است (۴و۵و۶).
•  کسر باز (deficit Base) : در نوزاد ترم سالم، کسر باز درحدود L/mEq 5-3 است. مقادیر کسر باز بر اساس محاسبه به‌دست می‌آید و می‌تواند تا حد زیادی متغیر باشد. در اکثر بیماران با کسر باز بین L/mEq 10-5 اگر در معاینه بالینی، پرفوزیون بافتی طبیعی باشد، هیچ مداخله حادی مورد نیاز نیست. وجود کسر باز در این محدوده در یک نوزاد بشدت نارس ممکن است مطرح کننده دفع کلیوی بیکربنات بوده، مستلزم افزایش تجویز قلیا در مایعات نگهدارنده است. وجود کسر باز بیش از L/mEq 10 مستلزم بررسی دقیق نوزاد از نظر اختلال پرفوزیون است. در یک نوزاد با کسر باز شدید و علایم بالینی اختلال پرفوزیون، اصالح علت اختلال پرفوزیون باید هدف اولیه باشد. در اکثر موارد اصلاح علت زمینه‌ای اسیدوز متابولیک مؤثرتر از تجویز مقادیر اضافی مواد قلیایی است.
  در مجموع معاینه دقیق نوزاد همراه با اطلاعاتی که از وسایل پایش نوزاد به‌دست می‌آید و آزمایش‌ها و بررسی‌های کمک تشخیصی سبب می‌گردد در روند تشخیص و درمان نوزاد با کمترین دستکاری، بهترین مراقبت صورت گیرد.

استفاده از اکسیمتری موضعی بافتی در تشخیص مشکلات ناشی از هیپوکسی و ایسکمی در اندام‌های حیاتی

پیشرفت‌های فناورانه با کمک اسپکتروسکوپی با نور نزدیک زیرقرمز (NIRS) در تشخیص وضعیت اکسیژن رسانی بافتی نوزادان به خصوص در بافت مغز و حتی در سایر اندام‌ها از جمله کلیه‌ها و دستگاه گوارش به امر تشخیص بهتر مشکلات در این اندام‌های حیاتی در نوزاد بستری در بخش مراقبت ویژه کمک می‌کند. مشاهده شده است که نوزادان به خصوص نوزادان نارس و بیمار بیشتر در معرض صدمات مغزی قرار دارند و حتی صدمات جزئی می‌تواند در دراز مدت مشکلات جدی از جمله اختلالات یادگیری، اختالالت حرکتی و هوشی برای آنها ایجاد کند. لذا استفاده از وسایل ارزیابی وضعیت مغز به تشخیص سریع‌تر و درمان بهتر این مشکلات می‌انجامد و احتمال صدمات مغزی را کاهش دهد. اولین مطالعه بالینی در خصوص استفاده از NIRS در نوزادان در سال ۱۹۸۵ منتشر شد و این روش به نظر امیدوارکننده گزارش شد زیرا مغز نوزادان به دلیل نازک بودن استخوان جمجمه و پوست با کمک NIRS بخوبی قابل بررسی است. در سال‌های بعد مطالعات زیادی در این زمینه منتشر شد به گونه ای که امروزه NIRS جایگاه خود را در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان به دست آورده است.

اکسیمتری مغزی

اکسیمتری مغزی به شکل یک روند دائمی به بررسی وضعیت اکسیژن‌رسانی و خون‌رسانی مغز با کمک یک حسگر که بر روی پوست پیشانی نوزاد قرار می‌گیرد انجام می‌شود. اکسیمتری مغزی به شکل درصد بین ۰ تا ۱۰۰% اعلام می‌گردد که نشانه وضعیت اشباع اکسیژن-هموگلوبین در عروق منتشر مغز می‌باشد. با کمک اکسیمتری مغزی وضعیت خون‌رسانی مغز نیز مشخص می‌گردد زیرا در حقیقت اعداد به دست آمده حاصل تعادل بین خون‌رسانی و مصرف اکسیژن توسط مغز بوده به سرعت وضعیت ایسکمی/پرخونی مغز را تشخیص می‌دهد.

نوزاد نارس از مشکلات زیادی در سیستم قلبی ریوی متاثر می‌گردد که به علل مختلف از جمله نارسی ریه‌ها، کمبود سورفاکتانت، مشکلات حین تولد و نیاز به احیای فعال، صدمات یا ناهنجاری‌های زایمانی، خونریزی‌های داخل مغزی، باز ماندن مجرای شریانی و عفونت‌ها می‌توانند سبب اختلال در جریان خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی به مغز گردند. از طرفی کنترل فشار خون شریانی به تنهایی نمیتواند همه این اشکاالت خونرسانی به مغز را مشخص کند. همچنین گرچه با کمک اکوکاردیوگرافی می‌توان اطالعات مناسبی از وضعیت کلی خون‌رسانی به بافت‌ها در نوزاد نارس به دست آورد، اما ارتباط بین پایین بودن گردش خون احشایی و اختلالات مغزی در نوزادان بسیار ناچیز بوده و اقداماتی که برای بهبود گردش خون در نوزاد بیمار انجام گرفته است نتوانسته از شیوع صدمات مغزی بکاهد. به همین دلیل که اگر بتوان با کمک یک دستگاه وضعیت خون رسانی مغز را به شکل اختصاصی مطالعه نمود، می‌توان با انجام اقدامات درمانی به موقع از بروز برخی صدمات پیشگیری نمود. نوزادان نارس به دلیل نارسی سیستم‌های حمایتی عروقی در مغز نمی توانند با تغییر در فشار خون سیستمیک فشار داخل مغزی خود را در محدوده طبیعی حفظ کنند و به این دلیل هرگاه در معرض هیپوکسی/ ایسکمی بافت‌های سفید مغز قرار گیرند، ممکن است دچار خون‌ریزی داخل بطنی شوند. خون‌ریزی داخل بطنی معمولا به دنبال دوره‌هایی از افت فشار خون، افت برون ده قلبی و کاهش خون رسانی به مغز در ۲۴ ساعت اول تولد رخ می‌دهد. تشخیص مشکلات خون رسانی به مغز با کمک اکسیمتری مغزی و با مشاهده افت اعداد اشباع اکسیژن به راحتی انجام گرفته، استفاده از درمان‌هایی که به بهبود فشارخون، برون ده قلب و جریان خون مغز نوزاد کمک می‌کند مانع از بروز یا پیشرفت خونریزی داخل بطنی خواهد شد. به خصوص در جریان تهویه مکانیکی نوزاد، مشاهده شده که هیپرونتیالسیون با افت فشار CO2( هیپوکاپنه) سبب منقبض شدن عروق مغز و کاهش جریان خون مغز می‌شود که با تشخیص این مشکل، می‌توان با تغییر تنظیمات ونتیلاتور هیپوکاپنه را اصلاح نمود.

تشخیص هیپوکسی مغز به گروه درمانی کمک می‌کند تا برخی اصلاحات از جمله تجویز داروهای وازوپرسور برای بهبود فشار خون، تجویز مایعات یا داروهای اینوتروپ برای تقویت برون ده قلب، تجویز گلبول‌های قرمز متراکم برای بهبود خون‌رسانی (FiO2) را پیگیری نماید تا در نهایت وضعیت خون‌رسانی مغزی بهبود یابد.

تشخیص هیپراکسی در مغز از طرف دیگر سبب می‌شود که برخی تدابیر از جمله کاهش دریافت کسر اکسیژن دمی و افزایش تهویه مکانیکی با افزایش تعداد تنفس‌های داده شده توسط ونتیلاتور را در نظر بگیرند. مشاهده شده است که هیپراکسی با افزایش رادیکال‌های آزاد اکسیژن در مغز، احتمال صدمات ماده سفید مغز را در نوزادان بسیار نارس افزایش می‌دهد.

گرچه مطالعات زیادی در خصوص طیف طبیعی درصدهای اکسیمتری مغزی انجام گرفته، اما هنوز در این خصوص نتایج قطعی نیستند. بیشتر مطالعات طیف طبیعی را بین ۵۵ تا ۸۵ درصد دانسته، مقادیری را که از این طیف فاصله زیادی می‌گیرند، بررسی و در صورت امکان درمان می‌کنند.

استفاده از دو پروب همزمان بر روی مغز و بر روی کلیه‌ها یا روده‌ها دانسته‌های خوبی درباره وضعیت خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی این احشای داخلی در اختیار گروه درمانی قرار می‌دهد. در برخی مطالعات تشخیص زودرس انتروکولیت نکروزان و نارسایی کلیه با کمک NIRS مطرح شده‌اند.

پروب‌های مورد استفاده در نوزادان تولید گرما نکرده، به راحتی بر روی پوست قرار می‌گیرد و فشار یا زخمی در بافت‌های زیرین ایجاد نمی‌کنند.

منبع: فصل دوم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)