ارزیابی بالینی و کمک تشخیصی نوزاد مبتلا به دیسترس تنفسی-درس ۲ قسمت اول

مفاهیم اصلی

پس از تولد نوزاد و گذار به مرحله خارج رحمی، برقراری تهویه و دفع دی اکسید کربن و همچنین تأمین مقادیر لازم اکسیژن بافتی به عهده دستگاه تنفسی و قلبی نوزاد واگذار می‌گردد. گردش خون نوزاد دچار تغییراتی می‌شود که آن را از وضعیت داخل رحمی – که به علت انقباض شریان‌های ریوی و فشار بالای ریوی، خون بسیار کمی به ریه‌ها می‌رسید – به وضعیت خارج رحمی – که شریان‌های ریوی فشار کمتری دارد و مقادیر زیادی خون به ریه‌ها می‌رسد – تبدیل می‌کند. در نتیجه در مدت ۲۴ ساعت اول تولد برخی یافته‌های معاینه بالینی نوزاد ممکن است تفاوت‌هایی با یافته‌های بالینی در نوزادان با سن بیشتر داشته باشد.

سناریوی آموزشی۱

نوزاد ترمی با زایمان واژینال و بدون مشکل متولد می‌شود. در اتاق زایمان تعداد تنفس ۵۵ بار در دقیقه، ضربان قلب ۱۴۰ بار در دقیقه است. پالس اکسیمتری که در دقیقه دوم به دست راست نوزاد متصل شده، اشباع اکسیژن حدود ۷۵ %را نشان می‌دهد. در معاینه سیانوز مختصر لب‌ها به خصوص در حین گریه کردن مشهود است. آیا این نوزاد سالم است یا نیاز به اقدامات تشخیصی، درمانی دارد؟

یافته های بالینی طبیعی

• تنفس

تعداد تنفس در نوزاد سالم حدود ۴۰ تا ۶۰ تنفس در دقیقه می‌باشد. نوزاد در حین خواب REM-non ، تنفس منظم داشته و دراین حالت تعداد تنفس ۵ تا ۱۰ نفس در دقیقه آهسته‌تر از زمان بیداری است. در حین خواب REM ، تنفس نامنظم با وقفه‌های کمتر یا مساوی ۵ ثانیه ملاحظه می‌گردد. در یک نوزاد سالم در حین تنفس، دشواری تنفس، تو کشیدگی بین دنده‌ها و ناله بازدمی (گرانتینگ) مشاهده نمی‌شود (۱).

• ضربان قلب و نبض

تعداد ضربان قلب ۱۲۰ تا ۱۶۰ ضربه در دقیقه وآریتمی سینوسی در دوره نوزادی نادر است.

لمس نبض‌ها ساده بوده اما ممکن است در نوزادان زیر ۲ روز، نبض پاها به‌خوبی لمس نشوند. در صورت وجود کوآرکتاسیون آئورت، ممکن است نبض‌های فمورال نسبت به نبض‌های براکیال غیر قابل لمس، کاهش یافته یا تأخیری باشد.
در نوزاد سالم، اندازه‌گیری فشار خون توصیه نمی‌شود. اما درهر نوزاد مشکوک به بیماری قلبی، فشار خون در هر چهار اندام باید اندازه‌گیری شود. وجود تفاوت بیش از mmHg 15 بین دست‌ها و پاها درخور توجه است. به خصوص اگر فشار دست‌ها بیشتر باشد نیاز به بررسی بیشتر دارد.
نبض‌های پر و قوی (Bonding) مشخصه باز ماندن مجرای شریانی (Arteriosus Ductus Patent) است.

افزایش تعداد ضربان قلب ممکن است همراه با حرکت، گریه کردن، دیسترس تنفسی، آنمی، هیپوولمی، تب، عفونت، درد، تجویز حجم زیاد مایع و آریتمی‌های قلبی دیده شود.
کند شدن ضربان قلب ممکن است همراه با هیپوکسی، هیپوترمی، تشنج، بلوک قلبی و به‌ندرت افزایش فشار داخل جمجمه دیده شود.

صداهای قلبی

صداهای اول و دوم قلب اغلب منفرد بوده، جدایی صدای دوم در ۷۵ %شیرخواران تا ساعت ۴۸ زندگی قابل شنیدن است.

شنیدن سوفل قلبی یافته شایعی در چند روز اول تولد است که در بعضی موارد گذرا بوده ولی در صورت شک به مشکل قلبی بررسی اکوکاردیوگرافی ضروری است. در صورتی که همراه با سوفل قلبی، علائم سیانوز یا دیسترس تنفسی، نبض‌های ضعیف، کبد بزرگ و/یا پایین بودن درصد اشباع اکسیژن شریانی با پالس اکسیمتر وجود داشته باشد، نوزاد نیاز به بررسی بیشتر دارد. باقی ماندن سوفل قلبی پس از ۲۴ ساعت نیز نیاز به بررسی بیشتر دارد.

بهتر است تفسیر ضربان قلب به موازات ارزیابی تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن انجام شود.

 اشباع اکسیژن شریانی

اشباع اکسیژن شریانی نوزادان به کمک پالس اکسیمتری، در دقایق اول تولد پایین است (جدول ۲-۱). در صورتی که نوزاد ضربان قلب و تون طبیعی دارد نیاز به مداخله اضافی برای افزایش درصد اشباع اکسیژن شریانی نیست. در برخی پژوهش‌ها توصیه شده برای همه نوزادان در روز اول تولد یک نوبت پالس اکسیمتری انجام شود و در صورتی که اشباع اکسیژن شریانی کمتر از ۹۵ – %به خصوص در دو نوبت بود – با احتمال ناهنجاری قلبی، نوزاد نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

در اکثر اوقات حملات افت درصد اشباع اکسیژن گذرا بوده یا عدم نمایش درست آن ناشی از حرکت نوزاد است. اما در صورت شدید و طولانی بودن ممکن است با برادی کاردی همراه باشد. در این موارد نیاز به بررسی نوزاد از نظر حملات آپنه است.

فشارخون

اندازه‌گیری فشار خون نوزاد با روش بازوبند از دقت لازم برخوردار نبوده بهتر است از روش اوسیلومتری با کمک نمایشگرهای خودکار فشار خون استفاده نمود. در هنگام اندازه‌گیری فشار خون نوزاد به نکات زیر توجه کنید:
نوزاد آرام باشد و بازوبند ۷۵ % طول بازو را بپوشاند. فشار خون نوزاد باید با کمک نمودارهای مربوط تفسیر شود. این نمودارها به وزن و سن نوزاد بستگی دارند (شکل ۲-۱). برای محاسبه میانگین فشار خون از فرمول زیر استفاده کنید:

۳/(SP + 2DP)=MAP

در این فرمول، میانگین فشار خون شریانی از جمع کردن ۲ برابر فشار دیاستولیک (DP) با فشار سیستولیک (SP) و تقسیم کردن حاصل جمع به ۳ محاسبه خواهد شد. دستگاههای فشارسنج با روش اوسیلومتری، به شکل خودکار این محاسبه را انجام می‌دهند. یک فرمول ساده بر بالین نوزاد عبارت از آن است که میانگین فشار خون در نوزاد ترم کمتر از mmHg 40 و در نوزاد نارس کمتر از سن بارداری نوزاد به هفته ( مثال در نوزاد ۲۶ هفته کمتر از mmHg 26 ) غیرطبیعی است (جدول ۲-۲).

بیشتر بخوانید: درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان-فیزیولوژی و مکانیک ریه- درس ۱ قسمت اول

علائم اصلی دیسترس تنفسی

عوامل مختلفی می‌توانند پس از تولد نوزاد مانع از ورود هوا و پر شدن ریه‌ها با هوا و در نتیجه تهویه ریوی مختل شده، سبب بروز دیسترس تنفسی گردد. در اغلب موارد با انجام معاینه دقیق می‌توان شدت دیسترس تنفسی نوزاد را تعیین و با کمک روش ارزیابی، شدت دیسترس تنفسی را نمره دهی کرد. یکی از شایع‌ترین روش ها، معیار داونز (System Scoring Downes) است (جدول ۲-۳).
علائم اصلی دیسترس تنفسی عبارتند از: تو کشیدگی عضلات بین دنده‌ای، زیردنده‌ای، زیر جناغی، حرکت (زنش) پره‌های بینی، ناله بازدمی (گرانتینگ)، تاکی پنه (بیش از ۶۰ تنفس در دقیقه)، سیانوز مرکزی (لب‌ها و مخاط زبان).

• تاکی پنه: نوزاد برای جبران حجم تهویه کم، با افزایش تعداد تنفس سعی در نگهداری تهویه دقیقه‌ای دارد.
• توکشیدگی عضلات بین دنده ای، زیردنده ای، زیر جناغی: به این دلیل ایجاد می‌شود که نوزاد برای تهویه بهتر ریه ها، مجبور به افزایش فشار داخل قفسه سینه می‌شود و با فشار دیافراگم، قفسه سینه نازک به سمت داخل کشیده خواهد شد.
•  حرکت (زنش) پره‌های بینی: نوزاد با افزایش قطر بینی، از مقاومت در مقابل عبور هوا می‌کاهد و سبب عبور بهتر هوا به داخل راه‌های هوایی می‌گردد.
•  گرانتینگ (ناله): به‌علت بسته شدن اپی گلوت در بازدم و ایجاد مقاومت در مقابل خروج هوا، سبب باقی ماندن هوا در بازدم و ایجاد فشار مثبت انتهای بازدمی و پیشگیری از کالپس پیشرونده ریه‌ها در بازدم می‌گردد.
•  سیانوز: به علت افزایش میزان هموگلوبین غیر اشباع به بیش از gr/dL 5 مشاهده می‌شود. سیانوز محیطی (آکروسیانوز) در نوزادان شایع است و یافته غیرطبیعی تلقی نمی‌گردد. علل اصلی سیانوز مرکزی عبارتند از مشکلات تنفسی، قلبی، عروق ریه و متهموگلوبینمی. معمولا می‌توان با انجام معاینات علت اصلی سیانوز را مشخص کرد. اگر با تجویز اکسیژن، سیانوز بر طرف شد، مشکلات تنفسی را باید به‌عنوان علت اصلی تلقی نمود.

علائم دیسترس تنفسی همگی مکانیسم‌های دفاعی بوده برای بهبود تهویه در نوزاد به شکل فیزیولوژیک اعمال می‌گردند.

منبع: فصل دوم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)