حمایت تنفسی غیرتهاجمی- درس ۴ قسمت چهارم

مستندسازی در حین تجویز CPAP

لازم است نکات زیر در ابتدای هر شیفت بررسی و در پرونده بالینی نوزاد ثبت شوند: وجود ناله یا رتراکسیون با کمک نمره دیسترس تنفسی

• تعداد ضربان قلب
• زمان پر شدگی مویرگی و فشار خون
•  اندازه دور شکم نوزاد
• حجم ادرار
• نوع رابط انتخاب شده، جابجایی رابط و تعویض رابط
• فشار اعمال شده
•  کسر اکسیژن دمی داده شده
•  اشباع اکسیژن شریانی با پالس اکسیمتری
•  فشار دی اکسید کربن و اکسیژن (در صورت انجام گازهای خون شریانی)
•  دمای مرطوب‌کننده

اکسیژن با جریان بالا از راه کانولای بینی

Heated Humidified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

در این روش تجویز فشار مثبت، تمامی نیازهای تنفسی نوزاد برای برقراری حجم‌های ریوی، از منبع گازی مشخصی تأمین می‌شود و برخلاف سایر سیستم‌های حمایت تنفسی که جریان گاز ابتدا در مدار ( Cricuit ) برقرار می‌شود و نوزاد بر اساس نیاز خود (Demand flow) از آن برداشت می‌کند، در این روش، جریان گاز مستقیم به ابتدای مجاری تنفسی نوزاد اعمال می‌شود و بدون اینکه نوزاد نیاز داشته باشد از فضای پیرامون نیازهای حجمی خود را تأمین کند، از این جریان گاز استفاده می‌کند. بازدم نوزاد نیز به سرعت از این فضای محدود شسته می‌شود. جریان گاز در این موارد توانایی اعمال درجاتی از فشار مثبت را نیز در مجاری تنفسی دارد. با توجه به اینکه برقراری این روش حمایت تنفسی به وسیله تجهیزاتی به غیر از کانولای بینی و اکسی هود، دست و پا گیر بوده یا با ایجاد محدودیت، دیگر مداخلات درمانی را متأثر می‌کند، بنابراین توصیه می‌شود که بخش‌های نوزادان برای برقراری HHHFNC از کانولای بینی استفاده کنند که نه تنها روش استفاده ساده‌ای دارد، بلکه توانایی برقراری درجاتی از فشار مثبت در مجاری تنفسی نیز دارد (۱۳ و ۳۱).
مزیت‌های HHHFNC ، به عنوان یک مداخله درمانی در نوزادان شامل موارد زیر است:

• با توجه به اینکه گاز در مجاری تنفسی Insufflate می‌شود؛ با شستشوی مجاری تنفسی سوپراگلوتیک، فضای مرده را کاهش و کارآیی تهویه را ارتقا می‌دهد.
• بدون نیاز به تجهیزات دست وپاگیر یک NCPAP کلاسیک، توانایی برقراری فشار مثبت را در راه‌های هوایی دارد، هرچند که سطح این فشار غیرقابل پیش‌بینی است، اما احتمالأ فرمول زیر در برآورد آن کمک کننده است:
  Pressure (cm H2O)=0.7+ [1.1 × Flow (L/min) ÷ Weight (kg)]
•  مشکلات ناشی از اعمال NCPAP مانند آسیب سپتوم بینی، CPAP belly syndrome ، محدودیت مراقبت آغوشی مادر، مشکلات تغذیه و محدودیت در حرکات سر، حداقل است) ۱۲ (.
• کاهش در مصرف کالری نوزاد به منظور گرم و مرطوب سازی گاز های استنشاقی می شود، زیرا گازها پیش از این گرم و مرطوب شده اند(۱۴) .

اندیکاسیون های استفاده از HHHFNC

• با توجه به قابلیت اعمال فشار مثبت، نوزادان نیازمند حداقل اکسیژن مکمل  (۳۰ %< FiO2)، و زیر NCPAP معادل ۴cm H2O که دارای شرایط پایداری هستند می توانند از این گونه درمان سود ببرند.
• در نوزاد مبتلا به بیماری مزمن ریه (CLD) می‌توان از این روش استفاده کرد.

سناریوی آموزشی

مادری، با سن بارداری ۳۷ هفته با سزارین انتخابی زایمان می‌کند. نوزاد پس از تولد مراقبت عادی می‌شود، اما به دلیل ناله به NICU منتقل می‌گردد. وزن نوزاد ۲۹۰۰ گرم و تعداد تنفس نوزاد ۷۰ بار در دقیقه است. درصد اشباع اکسیژن دست راست نوزاد در دقیقه دهم تولد ۸۴% است. نوزاد زیر اکسی هود قرار می‌گیرد. به تدریج ناله نوزاد افزایش یافته نیاز به اکسیژن مکمل برای نگهداری سطح اشباع اکسیژن در محدوده ۹۰ تا ۹۵ درصد، معادل ۴۰% برآورد می‌شود. در ارتباط با گام بعدی مراقبت تنفسی نوزاد بحث کنید.
تاکی پنه گذرای نوزادی (TTN) (Transient Tachypnea of newborn) در نوزادانی که با روش سزارین انتخابی متولد می‌شوند، می‌تواند بسیار شدیدتر باشد (Malignant TTN)، اما معمولأ این نوزادان در عین داشتن یک دیسترس تنفسی واضح، نیاز به کسر اکسیژن استنشاقی را در محدوده‌های کمتر از ۴۰% در طی دوره بیماری ( ۴۸ تا ۹۶ ساعت) حفظ می‌کنند.
در صورت حمایت مناسب، بروز نارسایی تنفسی بعید است (۱۶). پرهوایی در ریه‌های مبتلا به TTN می‌تواند رخ دهد، هرچند که این بیماری با کاهش قابلیت اتساع‌پذیری ریه‌ها همراه است. در چنین مواردی، بخصوص در نوزادان ترم و یا نزدیک ترم که تلاش تنفسی بالایی دارند NCPAP می‌تواند به عنوان تسریع‌کننده چنین وضعیتی عمل کند (۱۷). در نوزادان مبتلا به بیماری‌هایی که با کاهش کمپلیانس ریه همراه است استفاده از اکسیژن ۱۰۰% (مثلاً با اکسی هود)، استعداد به آتلکتازی را در آلوئول‌ها افزایش می دهد (۱۸).

سناریوی آموزشی

نوزادی با وزنی ۸۰۰ گرم حاصل بارداری دوقلویی با سن بارداری ۳۰ هفته است. وی با ونتیلاتور NCPAP دریافت می کند. در ساعت ۳۶ تولد شاخص‌های CPAP او، ۴۵%: CDP:5 cm H2O ،FiO2 است. تاکنون ۲ دوز سورفاکتانت تجویز شده است. سطح اشباع اکسیژن به وسیله پالس اکسیمتری در محدوده ۹۲% است. در ۲ ساعت گذشته یک بار آپنه داشته که به رغم دریافت کافئین کنترل نشده است. شاخص‌های ارزیابی گازهای خونی در نمونه مویرگی به این شرح است:

pH=7/28, PCO2=49 mmHg, HCO3=26 mEq/L

آیا استفاده از NCPAP با جریان ثابت برای چنین نوزادی منطقی است؟
در ارتباط با گام بعدی در مدیریت تنفس تنفسی بحث کنید.
آپنه‌های مکرر در نوزادان دریافت کننده حمایت تنفسی غیر تهاجمی با عوارض عصبی- تکاملی در ۱۸ تا ۲۲ ماهگی همراه است. هنگامی که بیش از سه بار آپنه در ساعت رخ می‌دهد نیازمند مداخله فوری است (۲۳). کافئین با دوز اولیه ۲۰ mg/kg ، که در همراهی با دوز نگهدارنده ۵-۸ mg/kg در روز تجویز می‌شود نه تنها سبب کاهش دفعات آپنه می‌شود، بلکه با کاهش اختلالات عصبی شناختی و نقایص عصبی-تکاملی در نوزادان بسیار کم وزن همراه است (۲۴).

هر چند که استفاده از فشار مثبت دائمی در راه‌های هوایی، در نوزادان درگیر در فرایندهایی مانند RDS با کاهش کار تنفسی همراه است، اما این کاهش کار تنفسی در نوزادان نارس در هنگام اعمال NCPAP با جریان متغیر نسبت به NCPAP با جریان ثابت بسیار برجسته‌تر است (۲۵). کاهش کار تنفسی در بیمارانی که زیر BiPAP قرار گرفته اند نسبت به NCPAP نیز نشان داده شده است (۲۶).
نوزادان بسیار نارس (بخصوص نوزادان کمتر از ۳۲ هفته (در حال دریافت حمایت تنفسی، در خطر خونریزی مغزی قرار دارند. افزایش جریان خون مغزی که می‌تواند در طی مدیریت تنفسی غیر کنترل شده رخ دهد، از عوامل زمینه ساز این حادثه است. سیستم NIRS1 می‌تواند سطح اشباع اکسیژن موضعی را در یک بافت خاص اندازه گیری کند که این بافت خاص می‌تواند مغز باشد. افزایش سطح اشباع اکسیژن موضعی در مغز(۲)CrSO2 ، می‌تواند نشانه افزایش جریان خون داخل مغز باشد. همچنین بروز تشنج، شوک و اختلال خون رسانی به مغز با این روش سریع تر تشخیص داده می‌شود.

منبع: فصل چهارم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)