مودهای مختلف تهویه- درس هشت قسمت دوم

تولید محتوای آرکاوب 281 بازدید 08 / 02 / 1401 درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان, مقالات

۴. Assist/control (A/C) (حمایتی/ کنترلی)

در این مود در واقع به نوزاد به دو روش تهویه ارائه می‌گردد:

روش Control : در صورتی که تعداد تنفس نوزاد کمتر از تعداد تنفس تنظیمی دستگاه باشد یا نوزاد دچار آپنه شود، دستگاه به طور خودکار به روش SIMV یا IMV به نوزاد تهویه خواهد داد.

روش Assist : درصورتی که تعداد تنفس نوزاد از تعداد تنفس تنظیمی دستگاه بالاتر باشد، تقریبا تمامی تنفس های نوزاد که توسط ونتیلاتور حس شود حمایت خواهند شد و لذا تعداد تنفس نوزاد بر ونتیلاتور حاکم خواهد بود. البته این تنفس‌ها، تنفس‌هایی مشابه SIMV با زمان دم مشخص و با PIP تنظیم شده می‌باشد. در بیشتر ونتیلاتورهایی که این مود را دارند دو عدد برای تعداد تنفس ونتیلاتور دیده می‌شود که یکی تعداد تنفس داده شده برای کنترل است ( هنگامی که نوزاد نفس نمی‌کشد یا کم نفس می‌کشد) و مثلا بر روی ۴۰ نفس در دقیقه تنظیم شده است و تعداد تنفسی که به تبع تعداد تنفس خود نوزاد حاصل شده است (وقتی که نوزاد تنفس‌های تند دارد) و از شمارش تنفس‌های نوزاد که توسط دستگاه حس شده و حمایت شده‌اند حاصل می‌شود و مثلا می‌تواند ۶۰ نفس در دقیقه باشد، که البته این دو عدد متفاوت است.

مهم است توجه داشته باشیم که وقتی در این مود، نیاز به کاهش مقدار تهویه داده شده توسط ونتیلاتور مورد نظر باشد (در مرحله جداسازی نوزاد از ونتیلاتور) کاهش تعداد تنفس دستگاه، وقتی که نوزاد تنفس‌های با تعداد تنفس بالا دارد، بی‌معنی است و برای این منظور باید با کاهش PIP اقدام کرد (شکل ۸-۴). لذا حمایت ونتیلاتور در این مود بیش از پشتیبانی ساده است.

و باید دقت کرد که جداسازی نوزاد از این مود قطع یک حمایت جدی است که ممکن است نوزاد آن را به راحتی برنتابد. لذا در بیشتر مواقع در مسیر جدا کردن از این مود، از یک مود کمکی دیگر (مانند SIMV) ممکن است استفاده شود.

لازم به ذکر است که در ونتیلاتورهای مختلف عناوین متفاوتی برای این مود داده شده است. برای نمونه در ونتیلاتور DragerTM به نامSIPPV ، در ونتیلاتور SLE2000TM به نام PTV و در ونتیلاتور Servo iTM به نام Pressure control خوانده شده است.

۵. (Pressure Support Ventilation) PSV (تهویه با پشتیبانی فشاری)

در این مود تمامی تنفس‌های نوزاد که توسط ونتیلاتور حس شود پشتیبانی می‌شود. توجه داشته باشید که در این مود، ما از کلمه پشتیبانی استفاده کردیم که منظور ما کمکی کمتر از حمایت است. در تهویه با حمایت ,(Assist) دستگاه کار تهویه را برای شما انجام می‌دهد ولی در تهویه با پشتیبانی (Support) در صورت نیاز نوزاد، ونتیلاتور کمک‌هایی را به نوزاد می‌رساند. به عبارت دیگر در PSV آغاز، پایان و زمان دم تابع اراده و فیزیک ریه نوزاد است. ونتیلاتور در این مود پشتیبانی هوشمندانه‌تری اعمال می‌کند، ضمن اینکه خیلی مزاحم نوزاد نشده، کمکی بیش از آنکه نوزاد نیاز داشته باشد تحمیل نمی‌کند (شکل ۸-۵)، نکته‌ای که در درمان شرط اول بوده، پرهیز از آسیب بیشتر گفته می‌شود.

در این مود، ونتیلاتور حداکثر میزان جریان هوا به طرف نوزاد را اندازه می‌گیرد و وقتی که جریان هوا در اواخر دم به درصدی از پیش تعیین شده رسید (flow termination point) حمایت ونتیلاتور قطع می‌شود. در واقع زمان دم به پایان می‌رسد و مسیر برای بازدم باز می‌شود. این که در چه درصدی زمان دم به پایان برسد ممکن است در دسترس ما باشد یا نباشد. ولی باید دقت کرد که با تغییر در این عدد میزان کمک ونتیلاتور تغییر می‌کند (شکل ۸-۶).

در این مود معمولا تعداد تنفس پشتیبانی هم گذاشته می‌شود که در صورتی که تعداد تنفس نوزاد به کمتر از این حد برسد (یا دچار آپنه شود) حداقل تعداد تنفس (تعداد تنفس پشتیبانی) به نوزاد برسد یا همچنان که در بعضی از ونتیلاتورها رایج شده توام با یک مود دیگر (مثل (SIMV چیده می‌شود (شکل ۸-۷). در ضمن در بسیاری از ونتیلاتورها Ti (زمان دم) نیز چیده می‌شود که حداکثر زمان دمی را مشخص کند تا دم نتواند طولانی تر از این باشد. از طرفی نوزادانی که نمی‌توانند تحمل تعداد تنفس و زمان دم مشخصی را داشته باشند، از این مود سود می‌برند.

مود PSV به دلیل پشتیبانی کمتر از آنچه که در اغلب مودهای دیگر به نوزاد می‌رسد بیشتر در مسیر جدا کردن از ونتیلاتور انتخاب می‌شود. ولی در ونتیلاتورهای جدیدتر با توام کردن با مود‌های دیگر و گذاشتن گارانتی (ضمانت) حجمی و قابل تغییر بودن نقطه پایان دم، این مود یکی از رایج‌ترین مودهای تهویه در نوزادان تلقی می‌گردد که کمتر از مودهای دیگر تهاجمی بوده در هر مرحله‌ای می‌توان بهره برد.

۶. PSV + VG) Pressure Support Ventilation + Volume Guarantee)

در این مود PSV ، دادن مقدار مشخصی از حجم جاری هدف تعیین شده است (گارانتی حجم) و طول زمان دم و PIP در رسیدن به این هدف تغییر خواهند داشت. در این مود، میکروپرسسور دستگاه با اندازه‌گیری حجم بازدمی تنفس پیشین تصمیم می‌گیرد تا برای رسیدن به حجم مورد نظر، نیاز به تغییر به سمت بیشتر یا کمتر فشار دمی یا زمان دم هست یا خیر و این تغییر را اعمال می‌کند. (شکل ۸-۸) در نتیجه تغییرات فشار دمی در طی زمان اعمال می‌شود و با نیازهای نوزاد هماهنگ‌تر است و لازم نیست منتظر جواب گازهای خونی برای اعمال تغییرات بود. نشان داده شده که با این مود، احتمال تهویه بیش از حد، هیپوکاپنه و افزایش مارکرهای التهابی ریه کمتر است و جداسازی از ونتیلاتور زودتر رخ می‌دهد (۶).

در این مودهای حجمی، انتخاب حجم جاری مورد نظر از اهمیت زیادی برخوردار بوده، موفقیت تهویه به انتخاب مناسب حجم مربوط است. این کار بستگی به وزن نوزاد، سن پس از تولد و بیماری زمینه‌ای او دارد. در جدول ۸-۱ تفاوت‌های مودهای مختلف تهویه مشاهده می‌گردد. در نوزادان بسیار نارس و کم وزن، حجم جاری بیشتری انتخاب می‌شود تا بتوان فضای مرده ناشی از فلوسنسور را جبران نمود. همچنین در سندرم آسپیراسیون مکونیوم و بیماری مزمن ریه با توجه به افزایش فضای مرده فیزیولوژیک در جریان پرهوایی ریه، نیاز به حجم‌های جاری بیشتری می‌باشد. در آغاز، حد نهایی حداکثر فشار دمی را ۳-۵ cm H2O بالاتر از فشاری که به نظر می‌رسد برای تأمین حجم جاری مورد نظر کافی است قرار می‌دهیم. اگر با این فشار به حجم مورد نظر نرسیم، دستگاه آلارم می‌دهد. در این صورت نیاز به افزایش فشار دمی خواهد بود. باید مطمئن شد که لوله تراشه در محل مناسب قرار دارد و در برونش اصلی راست فرو نرفته یا با ترشحات بسته نشده است. در طی تهویه، به تدریج با بهبود کمپلیانس ریه، نیاز به فشارهای حداکثر کمتری است که دستگاه اعمال خواهد نمود.