رویکرد به بیمار دچار اختلال خواب (دکتر آرزو حشمتی)

تولید محتوای آرکا وب 68 بازدید 01 / 01 / 2020 اخبار تنفسی, اختلالات خواب, توصیه های پزشکی


رویکرد به بیمار دچار اختلال خواب (دکتر آرزو حشمتی)

رویکرد به بیمار دچار اختلال خواب

دکتر آرزو حشمتی

متخصص بیماری های کودکان،فلوشیپ اختلالات خواب

مرکز اختلالات خواب نور

 

بسیاری ازمردم از مشکلات مربوطه به خواب رنج میبرند.اختلالات خواب میتواند منشا مشکلات یادگیری و آموزشی ،عملکرد شغلی، حوادث حین کار،حوادث رانندگی ، اختلالات خلق و مشکلات اجتماعی باشند.همین طور روابط زناشویی میتواند تحت تاثیر مشکلات خواب قرار گیرد.اختلالات خواب میتوانند عامل تشدید بیماری های جسمانی وروانی باشند.بنابراین، پزشکان باید شکایات بیمار از اختلال خواب را جدی گرفته و دقیقا به آن رسیدگی کنند.شکایات بیمار در این زمینه را میتوان به سه دسته ی اصلی تقسیم کرد: بی خوابی؛ حرکات ،رفتار یا احساسات غیر طبیعی در زمان خواب؛ و خواب آلودگی روزانه.

 

 

ممکن است یک بیماری خاص باعث بروز شکایاتی از هر سه دسته شود.به عنوان مثال ، بیماران دچار آپنه ی خواب ممکن است از بی خوابی،خواب آلودگی روزانه ، احساس خفگی هنگام خواب یا هرسه دسته ی این علایم شکایت کنند؛ و بیماران دچار نارکولپسی احتمال دارد که از فلج خواب، توهمات در زمان به خواب رفتن، بیدارشدن های شبانه،یا خستگی و خواب آلودگی در طی روز شکایت داشته باشند.

دراین جا نیز اساس تشخیص ،مانند بسیاری دیگر از رشته های پزشکی،شرح حال است.مصاحبه با همسر فرد، یا کسی که با بیمار زندگی میکند،شرح حال را جامع تر خواهد کرد.گاهی اوقات همسر میتواند درباره ی شدت خروپف،یا حرکات و رفتار غیرطبیعی در موقع خواب نظر بدهد.در بسیاری از موارد، پس از ارزیابی شرح حال و معاینه ،میتوان تشخیص قطعی گذاشت و درمان راشروع کرد.اگر تشخیص قطعی نیست ،برای بیمار تشخیص افتراقی مطرح میشود و راهکاری برای رسیدن به تشخیص نهایی تعیین میشود.در برخی موارد لازم است که با انجام آزمون هایی تشخیص راقطعی کرد.

 

اولین قدم،بررسی دقیق تر شکایت اصلی بیماراست.درمواردی که بیمار سالها است از مشکل ذکرشده رنج میبرد،این پرسش که * چرا اکنون تصمیم به مراجعه به پزشک گرفته اید* میتواند روشن کننده ی بعضی مسائل باشد.دربعضی موارد ، شکایت توسط همراه بیمار بیان میشود؛ دراین صورت باید پرسیده شود که آیا خود فرد نسبت به این موضوع آگاه هست یا خیر.

دو دسته از خواب شبانه وجود دارد؛ یک دسته درجریان خواب بیمار اتفاق میافتد و دسته دوم در جریان بیدارشدن های شبانه روی میدهد.علایمی که درجریان خواب بیمار روی میدهد،شامل حرکات یا رفتارهایی میشود که توسط همسربیمار ذکر میشود و خود فرد نسبت به آنها بی اطلاع است.

از جمله این شکایات میتوان از خروپف ،قطع تنفس ،حرکات پاها ودست ها،جویدن،راه رفتن، حرف زدن،فریاد کشیدن،و رفتار خشونت امیز در خواب رانام برد.شکایات دسته ی دوم شامل اتفاقات یا احساساتی است که بیمار در زمان بیدارشدن،از آنها رنج میبرد؛مانند سردرد،خس خس،تنگی تنفس، تپش قلب،سوزش سردل،کرامپ عضلانی، احساس فلج،گزگز، وبی حسی در اندام ها.پس ازآنکه شکایت اصلی بیمار مشخص شد، جزییات آن باید مورد کندوکاو قرار گیرد:

علایم از چه زمانی شروع شده است؟

اولین بار درچه شرایطی این علایم ایجاد شده است؟

چه عواملی باعث بهتریا بدتر شدن علایم میشود؟

آیا علامت همراه دیگری وجود دارد؟

 

سپس برنامه ی روزانه ی بیمار را با اومرور میکنیم؛شامل ساعت خواب،مدتی که طول میکشد تا به خواب برود،تعداد دفعات و زمان بیدارشدن از خواب طی شب،و زمان نهایی بیدارشدن در صبح.علاوه برآن،سوالات زیربه برررسی بهتر مشکل کمک میکند:

صبح ها چگونه از خواب بیدار میشود؟

آیا خودبه خود یا به کمک ساعت زنگ دار یا به کمک یکی از افراد خانواده بیدار میشود؟

صبح ها پس از بیدار شدن برنامه روزانه فرد چیست؟

چه ساعتی به مدرسه یاسرکار میرود؟

چه ساعتی غذا میخورد؟

چه ساعتی ورزش میکند؟

 

درکسانی که کارنوبتی (شیفتی)انجام میدهند، برنامه ی استراحت و کارباید دقیقا سوال شود.برنامه ی روزهای کاری و روزهای تعطیل پرسیده شده وباهم مقایسه گردد.از علایم صبحگاهی مانند گرفتگی بینی ،دهان خشک، وسردرد سوال شود.این علایم ممکن است به نفع تشخیص سندروم آپنه هیپوپنه ی انسدادی خواب باشند.

باید درباره ی تعداد و مدت چرت زدن های روزانه پرسش شود و اینکه خواب آلودگی و چرت زدن درچه شرایطی روی میدهد.ازوجود علایم کاتاپلکسی،فلج خواب، وتوهمات درهنگام به خواب رفتن یا بیدارشدن از خواب پرس وجو شود.از شرایط اتاق خواب بیمار مانند درجه ی حرارت و سطحی که روی آن میخوابد سوال شود.احتمال دارد که اختلال خواب بیمار ناشی از محیط خواب نامناسب باشد.

 

 

درکسانی که بیماری جسمانی یا روانی همراه دارند،شدت بی خوابی معمولا باشدت بیماری زمینه ای ارتباط دارد.برای مثال، درکسانی که دچارنارسایی احتقانی قلب هستند، شدت بی خوابی میتواند با شدت ارتوپنه و دیس پنه ی شبانه مرتبط باشند؛ همین طور است در مواردی که بی خوابی ناشی از افسردگی ،آسم،ریفلاکس یا آرتریت است.در کسانی که دچار آپنه انسدادی هستند، خواب آلودگی روزانه میتواند به دنبال مصرف الکل یا آلرژی فصلی بدتر شود.

بی خوابی

بیمارانی که از بیخوابی شکایت دارند ممکن است از مشکل در به خواب رفتن،مشکل درتداوم خواب ، یا بیدارشدن در صبح بسیار زود رنج ببرند.منظورِ بیمار باید دقیقا پرسیده شود.به عنوان مثال، آپنه هیپوپنه ی انسدادی میتواند عامل قطع تداوم خواب و بیدارشدن های مکرر باشد، ولی درفردی که ساعت ها طول میشکد تا به خواب برود نمیتواند توجیه کننده ی علایم بیخوابی باشد.

ارتباط بی خوابی با استرس های محیطی نیز حایز اهمیت است.به عنوان مثال ،در فردی که به دنبال فوت عزیزانش دچار بی خوابی شده است، اختلال خواب ناشی از مشکل در انطباق با شرایط زندگی مطرح است.در بعضی دیگر ازافراد احتمال دارد که ماهیت و وجود عامل استرس زا درنگاه اول روشن نباشد.حتی بعضی از اتفاقات مثبت زندگی،مانند ازدواج یا موفقیت شغلی،میتواند منشا بروز استرس باشد.بیمارهای جسمانی مانند سرطان ،سندروم های درد، و مشکلات دستگاه گوارشی عامل دیگر بی خوابی هستند.زمان متغیر به خواب رفتن،بیدارشدن نامنظم،ورزش دیرهنگام،استفاده از نوشابه کافئین دار در بعداز ظهر،و تماشای تلویزیون در رخت خواب میتواند حکایت از بهداشت نامناسب خواب کند.کسانی که اظهار میدارند مدت 8 ساعت در رخت خواب استراحت میکنند ولی خوابشان نمیبرد احتمال دارد دچار سندروم درک نادرست از وضعیت خواب باشند.

 

 

خواب آلودگی

این دسته ازبیماران معمولا ازخواب آلودگی که مانع انجام وظایف روزانه ی آنان میشود یا آنان را وارداربه چرت زدن درروز میکند شاکی هستند.احتمال دارد خواب رفتن بیمار درهنگام رانندگی یا درشرایط خطرناک دیگری انگیزه ی او برای کمک خواستن از پزشک بوده باشد.

گاهی این افراد اظهارمیدارند که هرقدر شبها بخوابند بازهم در طی روز خسته و خواب آلودند.ممکن است شکایت این بیماران از اختلالات حافظه یا اختلال در تمرکز یا افزایش تحریک پذیری باشد.در کودکان معمولا خواب آلودگی کمتر دیده میشود و اختلالات خواب با علایم بیش فعالی خود را نشان میدهد.

در بررسی علل خواب آلودگی اول باید مطمعن شدکه بیمار به اندازه ی کافی میخوابد.در صورتی که زمان خواب کافی باشد،احتمال دارد که عوامل پاتولوژیک ،مانند آپنه یا نارکولپسی ،باعث مختل شدن خواب شده باشند

 

بررسی دقیق برنامه ی خواب و بیداری،و برنامه ی روزانه میتواند سرنخ هایی را به دست دهد؛ از جمله کوتاه بودن خواب شبانه،بیشتر خوابیدن در روزهای تعطیل ،و بهبود علایم خواب آلودگی در زمان رفتن به مرخصی، میتواند تشخیص سندروم خواب ناکافی را مطرح کند.علایمی چون خروپف ، احساس خفگی در خواب،خرناس کشیدن،و قطع تنفس در خواب سندروم آپنه-هیپوینه ی انسدادی را به عنوان عامل خواب آلودگی مطرح میکند.رابطه خروپف و شدت آن با وضعیت خواب بیمار باید پرسیده شود *آیا خروپف فقط در وضعیت خوابیده به پشت ایجاد میشود یا درتمام وضعیت ها دیده میشود؟*

در کسانی که به دنبال عصبانیت ،یا گفتن یا شنیدن مطالب خنده آور دچار ضعف عضلانی یا شل شدن عضلات میشوند کاتاپلکسی و نارکولپسی مطرح است.این افراد ممکن است از فلج خواب (دوره ی فلج ناقص یا کامل در شروع یا پایان خواب)،و توهمات شنوایی یا بینایی یا لامسه در شروع یا پایان خواب شکایت کنند.سوالاتی در زمینه ی خلق و خوی بیمار برای یافتن آن دسته از بیمارانی که اختلال خواب آنان همراه با تغییرات خلق است لازم میباشد.

 

در بیمارانی که از بیخوابی شبانه و خستگی روزانه شکایت دارند،ممکن است سندروم اختلال ریتم سیرکادین مطرح باشد .کسانی که سندروم تاخیر در فاز خواب دارند، شبها از اشکال در خواب رفتن و بیخوابی، و صبح ها ازمشکل دربیدارشدن و خستگی و خواب آلودگی روزانه شکایت دارند.بیمارانی که دچار سندروم جلوافتادن فازخواب هستند از خواب آلودگی عصرگاهی و بیدارشدن در صبح خیلی زود شکایت میکنند.فردی که به دلیل شغل خود مجبور به مسافرت های طولانی یا تغییر درنوبت کاری است،ممکن است دچار اختلالات خواب به دلیل نوبت کاری باشد.

حرکات ،رفتار یا احساس غیرطبیعی درحین خواب

برای تشخیص دقیق این اختلالات حتما باید از اطرافیان بیمارنیز شرح حال گرفته شود.دوره های فریاد و وحشت که خودبیمارآن راچندان دقیق به خاطر نمی آورد و معمولا در یک سوم اول شب اتفاق می افتد میتواند ناشی از وحشت شبانه باشد.

در اختلال رفتاری خواب REM فرد براساس رویایی که میبیند عمل میکند و به دنبال آن رویا را کاملا به خاطردارد.این حالت معمولا در پایان هر سیکل خواب اتفاق می افتد.تشنج، درهرزمان از شب ممکن است اتفاق بیفتد و مواردی که فرد حرکات تکرار شونده ی استریوتیپی یا وضعیت دیس تونیک به خود میگیرد باید مورد نظر قرار گیرد.بیدار شدن از خواب و احساس درد پشت جناغ سینه میتواند ناشی از ریفلاکس ،اولسرپیتیک،یا ایسکمی قلبی باشد.همین طور، احساس خفگی در خواب میتواند ناشی از سندروم آپنه-هیپوپنه ی انسدادی یا ریفلاکس باشد.دراین موراد گرفتن شرح حال کامل تر میتواند به تشخیص صحیح کمک کند.

 

 

سابقه دارویی و سابقه ی پزشکی بیمار

بررسی داروهایی که بیمار مصرف میکند بسیار حایز اهمیت است.  بسیاری از داروها به طور مستقیم (مثل تئوفیلین) یا غیرمستقیم (مثل دیورتیک ها) خواب بیمار را تحت تاثیر قرار میدهند.باید شرح حال دقیق از سابقه ی بیماری های جسمانی و روانی ، و اعمال جراحی گرفته شود.تشنج، پارکینسون،دمانس،آرتریت ،آسم ،بیماری قلبی ، سردرد میگرنی یا کلاستر،نوروپاتی ها،اوروپاتی انسدادی،و هربیماری که بادرد همراه باشد میتواند خواب بیماررا تحت تاثیر قرار دهد.بسیاری از بیماری ها زمینه ساز بروز یا تشدید آپنه –هیپوپنه ی انسدادی هستند؛از جمله این بیماری ها میتوان کم کاری تیرویید،آکرومگالی، سندروم کوشینگ، رینیت آلرژیک و بعضی از موکوپلی ساکاریدوزها نام برد.

کم خونی یا نارسایی کلیوی میتوانند عامل بروزیا تشدید سندروم پای بی قرار باشد.در شیرخواران آلرژی غذایی میتواند عامل بی خوابی باشد.بیماری های روانی میتوانند عامل و زمینه ساز بی خوابی باشند.به دنبال ضربه های شدید به سر ممکن است اختلال در خواب ایجاد شود.داشتن شرح حال جراحی روی صورت در ارزیابی سندروم آپنه –هیپوپنه ی انسدادی بااهمیت است.

 

 

سابقه خانوادگی

گرفتن شرح حال از سابقه ی اختلالات خواب در خانواده میتواند کمک کننده باشد.در نارکولپسی،

آپنه انسدادی،حرکات دوره ای (پریودیک پاها) ، شب ادراری، وحشت شبانه، راه رفتن درخواب، و بی خوابی سابقه ی خانوادگی مثبت ممکن است راه گشای تشخیص باشد.

سابقه اجتماعی:

وضعیت شغلی،تحصیلی، و اجتماعی – روانی بیمار وتاثیر مشکل خواب وی بر روابط اجتماعی و زناشویی ولی باید مورد توجه قرار گیرد.در مورد بچه ها و جوانان تاثیر اختلال خواب بر وضعیت تحصیلی باید مورد پرسش قرار گیرد .در کسانی که از خواب آلودگی شکایت دارند، خطرات شغلی باید در نظر گرفته شود.از مصرف الکل،سیگار،کافئین ،ومواد مخدر باید سوال شود.

مصرف الکل میتواند عامل تشدید بیخوابی یا تشدید خروپف باشد.وابستگی به نیکوتین میتواند باعث بیداری شبانه گردد.مصرف زیاد نوشابه های کافئین دار میتواند عامل بیخوابی باشد.مصرف مواد مخدر میتواند ساختار خواب را کاملا دگرگون کند.

مرور بر سیستم ها:

بامرور بر وضعیت سیستم های مختلف بدن،ممکن است بعضی بیماری های جسمانی که عامل اختلال خواب بوده اند، کشف شوند.افزایش وزن میتواندعامل تشدید آپنه –هیپوپنه ی انسدادی باشد. وجود ارتوپنه، دیس پنه ی شبانه ، خس خس ،درد قفسه ی صدری میتواند مطرح کننده ی اختلال خواب به دلیل بیماری قلبی-ریوی باشد.ترش کردن و سوزش سردل،ریفلاکس را مطرح میکند. دردهای نوروپاتیک ، کرامپ عضلانی، شب ادراری ،افسردگی، و اضطراب میتوانند عامل به هم ریختن خواب باشند.

معاینه فیزیکی:

معاینه ی بیمار دچاراختلال خواب بامشاهده شروع میشود.در مواردی که چاقی دورگردن یا چاقی شکمی وجود دارد احتمال سندروم آپنه-هیپوپنه ی انسدادی مطرح است.در بیماران دچارافسردگی ، چهره ی غمگین،نگاه رو به پایین، حرکات آهسته، آراسته نبودن ظاهر جلب نظر میکند.معاینه ی سرو گردن بسیار بااهمیت است.هیپوپلازی فک پایین، کرانیوسینوستوز،عقی بودن فک پایین،و آنومالی های کرانوفاسیال میتوانند مطرح کننده ی سندروم های مادرزادی به عنوان عامل آپنه انسدادی باشند.معاینه ی بینی و بررسی مخاط و سپتوم بینی از نظر احتمال انحراف بینی یا آلرژی حایز اهمیت است.

 

درسندروم آپنه –هیپوپنه ی انسدادی، یافته های معاینه شامل کام نرم و زبان کوچک دراز، ادم و اریتم در چین های پری تانسیلر زبان کوچک و کام نرم و خلف اوروفارنکس ،زبان بزرگ ولوزه های بزرگ و متورم است.در معاینه ی گردن ممکن است بزرگی تیرویید جلب توجه کند.خس خس بازدمی میتواند نشانه آسم شبانه باشد.

آنومالی های قفسه صدری میتوانند منجربه هیپونتیلاسیون و اختلال تنفس بیماردر شب شوند. آپنه انسدادی میتواند عامل نارسایی قلب راست و بروز هپاتومگالی ، آسیت یا ادم پاها باشد. وجود هپاتومگالی میتواند حکایت از مصرف بی رویه ی الکل کند.معاینه قلب میتواند نشانه نارسایی قلبی ، به عنوان عامل به هم زدن آرامش خواب شبانه باشد.همچنین، مشکل اندام ها میتواند نشانه ی آرتریت به عنوان علتی برای دردهای شبانه و به هم زدن خواب باشد.معاینه ی نورولوژیک و روانپزشکی برای تشخیص بیماری های اعصاب و روان به عنوان اختلال خواب لازم است.

 

جمع بندی:

زمانی که شرح حال و معاینه کامل شد،پزشک باتوجه به یافته هایش تشخیص و تشخیص افتراقی را مطرح میکند.حتی در مواقعی که تشخیص روشن باشد،ممکن است برای ارزیابی شدت بیماری بررسی های بیشتر لازم باشد.ازجمله،ممکن است پزشک تصمیم به بررسی های رادیولوژیک یا آزمایشگاهی (مانند بررسی وضعیت تیرویید،بررسی سیستم HLA، بررسی از نظر وضعیت آهن بدن یا وضعیت کارکرد کلیوی یا آزمون عملکرد تنفسی ) بگیرد.

گاهی باگرفتن گزارش مکتوب از وضعیت خواب بیمار تشخیص کامل میشود.در پزشکی خواب ، پلی سومنوگرافی باارزش ترین تست برای تشخیص بسیاری ازبیماری هااست.در سندروم آپنه-هیپوپنه ی خواب ،نارکولپسی،حرکات دوره ای (پریودیک) پاها، تشنج شبانه، و وحشت شبانه پلی سومنوگرافی میتواند اطلاعات بااارزشی به دست دهد.

در بررسی علل بیخوابی پلی سومنوگرافی استفاده کمتری دارد، ولی در مواردی که بی خوابی ناشی از حرکات دوره ای پاها یا سندروم آپنه –هیپوپنه ی انسدادی است، یا سندروم درک نادرست از وضعیت خواب وجود دارد پلی سومنوگرافی میتواند راه گشاباشد.

آزمون چندگانه نهفتگی خواب (MSLT ) میتواند برای تعیین وجود خواب آلودگی و شدت آن کمک کننده باشد.همچنین ، درصورت وقوع شروع خواب با REM میتواند اهمیت تشخیصی داشته باشد. معمولا این آزمون در طی روز به دنبال پلی سومنوگرافی انجام میشود.مانیتورینگ سرپایی قلب و تنفس بدون نواز مغز واکتی گرافی از دیگر آزمون های تشخیصی است.

 

                                        ***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***

  • منبع: کتاب خلاصه سخنرانیهای اولین سمینار آموزشی اختلالات و روشهای تشخیص و درمان

 

 


اشتراک گذاری :

برچسب ها


مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *