تهویه مکانیکی – قسمت چهارم

تهویه Time-Cycled

زمانی تنفس Time-cycled است، که فاز دمی در مدت زمان از پیش تعیین شده به پایان برسد. فاصله زمانی توسط مکانیسم زمان بندی ونتیلاتور کنترل می شود، که تحت تاثیر تغییرات ویژگی های ریه و مقاومت راه هوایی قرار نمی گیرد. دریچه دمی در یک زمان مشخص باز می شود ( مگر این که از مکث دمی استفاده شود) و گاز بازدم از طریق دریچه بازدمی خارج می شود. اگر جریان گاز مورد استفاده و فاصله زمانی ثابت باشند، حجم جاری قابل پیش بینی است. برای هشدار پزشک از تغییرات مهم فشار راه هوایی، آلارم ها باید درست تنظیم شوند.

Tidal volume=Flow(Volume/Time)*Inspiratory time

با تهویه Time cycled، Volume-controlled تا زمانی که فشار ونتیلاتور مناسب باشد، افزایش مقاومت راه هوایی و یا کاهش کامپلیانس ریه تاثیری بر روی الگوی جریان و یا حجم تحویلی نخواهند داشت. بنابراین در یک دوره اگرچه فشارها ثابت نیستند، ولی حجم تحویلی ثابت باقی می ماند.

با تهویه Time-cycled، Pressure-controlled حجم و جریان ثابت نیست.حجم و جریان به کامپلیانس ریه، مقاومت راه هوایی، تلاش بیمار (اگر وجود داشته باشد)، زمان دم و فشار تنظیم شده بستگی دارد.به این نوع تهویه معمولا Pressure-controlled ventilation نیز می گویند.گاهی اوقات از این نوع تهویه به خاطر این که می توان فشار دمی را محدود کرد، استفاده می کنند، که از ریه ها در برابر آسیب ناشی از فشار بالا محافظت می شود. با این حال متغیر بودن حجم جاری می تواند نگران کننده باشد. تنظیمات آلارم باید به دقت انتخاب شود تا پزشک را از هر گونه تغییر در تعداد و حجم تنفس آگاه سازد.

تهویه Flow-Cycled

با تهویه Flow-cycled، هنگامی که جریان نسبت به مقدار از پیش تعیین شده در طول دم یک مرتبه افت پیدا می کند، ونتیلاتور اجازه فاز بازدم را می دهد. حجم، فشار و زمان نیز با توجه به تغییر در ویژگی های ریه متفاوت هستند. Flow cycling شایع ترین مکانیسم مورد استفاده در مد Pressure support است.

تهویه Pressure-cycled

در طول این تهویه، زمانی که فشار قسمت فوقانی راه هوایی به آستانه فشار تنظیم شده بر روی دستگاه برسد، دم خاتمه می یابد، دریچه بازدمی باز می شود و بازدم آغاز می گردد. حجم تحویلی به بیمار به جریان گاز تحویلی در طول دم، ویژگی های ریه بیمار و فشار تنظیم شده بر روی دستگاه بستگی دارد. از معایب ونتیلاتورهای Pressure cycled این است که با کاهش کامپلیانس ریه و افزایش مقاومت راه هوایی، حجم جاری تحویلی به بیمار تغییر پیدا می کند و یا به طور کلی کاهش می یابد. مزین آنها محدود کردن حداکثر فشار راه هوایی است، که باعث کاهش آسیب به ریه می شود. این نوع ونتیلاتورها اغلب برای تحویل تنفس فشار مثبت متناوب مورد استفاده قرار می گیرند. این دستگاه ها همچنین برای تهویه کوتاه مدت بیماران تا رسیدن به عملکرد مناسب ریه بیمار استفاده می شود.

مکث دمی

مکث دمی برای نگه داشتن هوا در ریه ها در پایان دم و قبل از باز شدن دریچه بازدمی طراحی شده است.

شکل ۲-۱۰: تهویه فشار مثبت با یک Inflation hold یا End-inspiratory pause که منجر به فشار کفه (Plateau pressure) می شود.

در طول مکث دمی، برای مدت کوتاهی حجم دمی در ریه های بیمار باقی می ماند و دریچه بازدمی بسته نگاه داشته می شود. در انتهای دم فشارسنج حداکثر (Peak) فشار را نشان می دهد و سپس یک کفه (pressure plateau) به وجود می آید (به شکل ۲-۱۰ نگاه کنید). از فشار کفه برای محاسبه کامپلیانس استاتیک استفاده می شود. گاهی اوقات از مکث دمی برای افزایش توزیح محیطی گاز و بهبود اکسیژناسیون استفاده می شود. با توجه به شیوه عملکرد مکث دمی، مکانیسم نرمال Cycling تنفس را در مدت کوتاهی به پایان می رساند، در نتیجه رمان دم افزایش می یابد و زمان بازدم کاهش می یابد.

Baseline Variable

متغیر پایه (Baseline) پارامتری است که به طور کلی دوره بازدم را کنترل می کند. اگرچه می توان از حجم و جریان به عنوان یک متغیر پایه استفاده کرد، اما فشار یک انتخاب عملی است که توسط همه ونتیلاتورهای مدرن مورد استفاده قرار می گیرد. سطحی از فشار که ونتیلاتور بر اساس آن تنفس بعدی را آغاز می کند، Baseline pressure نامیده می شود. فشار پایه می تواند صفر (اتمسفریک) باشد که آن را Zero end-expiratory pressure(ZEEP) می نامند و اگر پایه از صفر بیشتر باشد یعنی اگر مثبت باشد، به آن Positive end-expiratory pressure(PEEP) می گویند.

Targeting

پزشک با انتخاب تهویه کنترله فشاری یا حجمی، متغیر کنترلی را برای برقراری جریان گاز به سمت بیمار انتخاب می کند. متغیرهای کنترل، متغیرهای مستقل هستند؛ برای مثال، در تهویه کنترل حجمی، حجم انتخاب شده ثابت است و تغییرات ویژگی های ریه بیمار تاثیری بر روی آن ندارد، اما فشار ثابت نیست و با این تغییرات و یا تلاش بیمار تغییر می کند.

اساس انتخاب تهویه کنترله فشاری یا کنترله حجمی این است که برای شما تحویل یک حجم جاری ثابت مهم است یا محدود کردن فشار برای بیمار مهم است. مزیت اصلی تهویه کنترله حجمی این است که با آن می توان یک حجم ثابت را صرف نظر از تغییرات کامپلیانس ریه یا مقاومت راه هوایی یا تلاش بیمار، به بیمار تحویل داد. هدف تهویه کنترل حجمی، حفظ سطح معینی از paCo2 است. تهویه کنترله فشاری به پزشک اجازه می دهد تا فشار را به عنوان یک متغیر مستقل تنظیم کند. در این نوع تهویه، فشار ثابت باقی می ماند، ولی با تغییر در ویژگی های ریه بیمار حجم نیز تغییر می کند (به شکل ۲-۱۱ نگاه کنید).

تعریف Targeting: مکانیسم های کنترل کننده (به طور مثال حجمی یا فشاری) توصیف می کنند که چگونه یک کنترل کننده ونتیلاتور گاز دمی را به بیمار تحویل می دهد. با هر مکانیسم کنترل کننده ونتیلاتور می تواند یک نفس بزرگ یا کوچک را به بیمار تحویل دهد. پارامتر Targeting میزان یا مقدار هر تنفس مکانیکی را تعیین می کند. پارامتر Targeting به طور کامل بر روی مکانیسم کنترل کننده مورد استفاده ونتیلاتور اعمال می شود. با تهویه کنترل حجمی، پارامتر Targeting حجم جاری است و در تهویه کنترله فشاری پارامتر هدف فشار دمی است. هنگامی که فشار یا حجم به مقدار پارامتر Targeting برسد، ونتیلاتور انتقال بیشتر جریان گاز از طریق مدار تنفس به سمت بیمار را متوقف می کند.

منبع: فصل دوم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی