تهویه مکانیکی – قسمت اول
تهویه مکانیکی
دستگاه تهویه مکانیکی (ونتیلاتور)، وسیله ای برای تنفس با فشار مثبت یا منفی است که می تواند تنفس یا تهویه بیمار را برای مدت طولانی برقرار کند. دستگاه تهویه مکانیکی، برای بیمارانی که قادر به برقراری تهویه کافی ریه ها و تبادلات گازی نمی باشند و یا مبتلایان به نارسایی تنفس و یا بیماران تحت عمل جراحی (بیهوشی) می‌باشند، استفاده می‌شود.
معیارهای عینی نشان دهنده نیاز بیمار به دستگاه ونتیلاتور
- PaO2 کمتر از ۵۰ mmHg با وجود دریافت O2 با غلظت ۶۰%
- PaCO2 بیش از ۵۰ mmHg
- pH کمتر از ۷.۲۵ علی رغم PaO2 بالاتر از ۵۰ mmHg
- تعداد تنفس بیشتر از ۳۵ تا در دقیقه
- حجم جاری (TV) کمتر از ۵ mmHg
- ظرفیت حیاتی (VC) کمتر از ۱۰ mmHg
- نیروی دمی (IF) کمتر از ۲۵- cmH2O باشد.
طبقه بندی انواع دستگاه های تهویه مکانیکی
این دستگاه ها متنوع هستند و بر اساس نحوه حمایت از تنفس بیمار طبقه بندی می شوند. به طور کلی به دو گروه تهویه با فشار منفی و تهویه با فشار مثبت تقسیم می شوند.
الف:دستگاه تهویه با فشار منفی
از فیزیولوژی طبیعی بدن پیروی می کند. این دستگاه ها نوعی فشار منفی در بیرون قفسه سینه به وجود می آورند تا ریه ها متسع شوند و عمل دم صورت گیرد. در این دستگاه ها نیازی به لوله گذاری داخل تراشه نیست (شکل ۲-۱، B). دستگاه تهویه با فشار منفی شامل انواع زیر می باشد: (۱) تانک تنفسی (ریه آهنی)؛ (۲)زره قفسه سینه (کاسه لاک پشت)؛ (۳) بدن پوش.
شکل ۲-۱: شکل A: نمای شماتیک از دستگاه تهویه با فشار مثبت. شکل B: نمای شماتیک از تهویه با فشار منفی
ب:دستگاه تهویه با فشار مثبت
این دستگاه ها با وارد کردن فشار مثبت به راه های هوایی و در نتیجه باز کردن آلوئول ها، موجب پر شدن ریه ها از هوا می شوند. به طور کلی ونتیلاتور فشار مثبت به دو گروه دارای مدهای کنترلی و مدهای پشتیبانی طبقه بندی می شوند (شکل ۲-۱ A).
در دستگاه های تهویه مکانیکی با فشار مثبت، سیکل تنفسی دارای ۴ فاز اصلی می باشد:
- دم
- تغییر از دم به بازدم
- بازدم
- تغییر از بازدم به دم
انواع دستگاه های تهویه مکانیکی با فشار مثبت
- دستگاه تهویه مکانیکی فشاری
در این ونتیلاتورها می توان فشار دم را تنظیم کرد و زمانی که فشار مسیر راه هوایی به این حد برسد، عمل دم خاتمه می یابد. در دستگاه هایی که دارای سیستم PIP یا حداکثر فشار دمی هستند، به خاطر این که فشار در مسیر آن ها محدود است، حجم هوای دم در آنها به کامپلیانس ریه بیمار، مقاومت راه هوایی و سرعت جریان بستگی دارد و این مهم ترین عیب دستگاه های تهویه مکانیکی فشاری می باشد. - دستگاه تهویه مکانیکی زمانی
عملکرد این دستگاه ها در شروع دم و بازدم بر اساس زمان می باشد، در این نوع دستگاه های تهویه مکانیکی، هوا در فواصل زمانی از پیش تنظیم شده وارد ریه ها می شود و پس از اتمام رمان مذکور، دم خاتمه یافته و بازدم صورت می گیرد. در این دستگاه ها زمان دم و بازدم ثابت بوده، اما حجم و فشار راه هوایی متغیر می باشد. - دستگاه تهویه مکانیکی حجمی
این نوع دستگاه ها در حال حاضر رایج ترین نوع دستگاه های مکانیکی حجنی هستند که بیشتر از بقیه استفاده می شوند. در این ونتیلاتورها، جریان گاز به داخل ریه ها تا زمان تحویل حجم از پیش تنظیم شده ادامه دارد. به عبارت دیگر، مرحله دم یا جریان گاز به داخل ریه ها زمانی تمام می شود که حجم از پیش تنظیم شده بر روی دستگاه به بیمار داده شود. در این دستگاه ها حجم ثابت می باشد، اما فشار راه هوایی، مقاومت راه هوایی و کامپلیانس ریه ها متغیر است، چنان چه مقامت راه هوایی زیاد شود و یا کامپلیانس ریه ها کاهش یابد، این دستگاه ها تحویل حجم را تا رسیدن به حجم تنظیم شده ادامه می دهند که این حالت ممکن است فشار راه هوایی را تا مقادیر خطرناک افزایش داده و سبب باروتروما شود. برای جلوگیری از این عارضه، دریچه محدودکننده فشار بر روی این نوع ونتیلاتورها نصب می باشد که در صورت افزایش فشار راه هوایی (PIP) به بیش از حد مورد انتظار، دم را متوقف می سازد.
حالت تهویه
انتخاب موثرترین نوع تهویه برای بیماری که نیازمند تهویه مکانیکی است، نیازمند درک صحیح از نحوه کارکرد ونتیلاتور است. پاسخ به چند سوال می تواند برای تعیین روش مناسب تحویل تنفس توسط ونتیلاتور کمک کند: (۱) منبع انرژی که برای تحویل تنفس استفاده می شود، چیست؟ (به طور مثال انرژی توسط بیمار ارائه می شود یا ونتیلاتور)؛ (۲)چه عواملی تحویل تنفس توسط ونتیلاتور را کنترل می کند؟ ( به طور مثال فشار، حجم، جریان یا زمان)؛ (۳)مراحل نفس کشیدن چگونه است؟ (به طور مثال چگونه شروع می شود، چگونه تحویل داده می شود و چگونه پایان می یابد)؛ (۴) تنفس اجباری است، کمکی است یا خودبخودی؟
همان طور که گفته شد، نوع تنفس، متغیر کنترل هدف و زمان تحویل نفس، حالت تهویه را تعیین می کند. حالت تهویه با استفاده از اختصارات مشخص می شود (به طور مثال VS, PSV, IMV, PC-IMV, VC-CMV).
عوامل تعیین کننده مد تهویه
- تنفس
• اجباری
• کمکی
•خود به خودی - متغیرهای کنترلی
• کنترله حجمی
• کنترله فشاری
• کنترله دوگانه - متغیرهای فاز
• Trigger variable
• Limiting variable
• Cycling variable
• Baseline variable
انواع تنفس
تنفس اجباری یا مکانیکی
در این نوع تنفس، شروع و پایان تنفس با دستگاه است و انجام تنفس به طور کامل توسط دستگاه کنترل می شود و بیمار هیچ نقشی در انجام تنفس ندارد. ونتیلاتور با توجه به فشار یا حجم تنظیم شده، بیمار را تهویه می کند.
تنفس کمکی
این نوع تنفس توسط بیمار و دستگاه کنترل می شود، یعنی بیمار تنفس را شروع می کند و دستگاه بر اساس حجم و یا فشار تنظیم شده، هوایی که به بیمار تحویل داده می شود را کنترل می کند (کنترله حجمی یا کنترله فشاری) و تنفس توسط دستگاه پایان می یابد.
تنفس خود به خودی
تنفس توسط بیمار آغاز می شود و حجم تحویلی نیز توسط بیمار تعیین می شود. بنابراین در تنفس خود به خودی شروع و پایان تنفس را بیمار انجام می دهد.
منبع: فصل دوم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی
