استعلام قیمت

تهویه مکانیکی – قسمت ششم

تولید محتوای آرکاوب 7 بازدید 01 / 11 / 1401 تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی


تهویه مکانیکی – قسمت ششم

مفهوم ریه باز

در بیماران ARDS، کلاپس آلوئولی (آتلکتازی) نه تنها تهویه آلوئولی را مختل می کند، بلکه باعث آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور هم می شود. آتلکتازی به دو طریق می تواند به ریه آسیب برساند: (۱) اگر کلاپس آلوئولی وسیع باشد، که در این صورت حجم های جاری که به وسیله ونتیلاتور به ریه فرستاده می شود، در نواحی سالم ریه توزیع خواهد شد، که سبب اتساع بیش از حد آلوئول های سالم و ایجاد والوتروما می گردد؛ (۲) اگر کلاپس آلوئولی فقط در انتهای بازدم رخ دهد، باز و بسته شدن مکرر آلوئول ها به وسیله نیروی فشاری بیش از حد، باعث آسیب به اپی تلیوم راه هوایی شده و سبب ایجاد آتلکتروما می گردد. عوارض ناشی از آتلکتازی را می توان با یک مد تهویه که هم از کلاپس ریه جلوگیری کند و هم آلوئول های کلاپس شده را باز کند، کاهش داد. این مفهوم ریه باز است که هدف آن «باز کردن ریه و باز نگه داشتن آن است». دو مد HFOV و APRV نیز همین هدف را دارا می باشند که در زیر به توضیح آنها خواهیم پرداخت.

نوسانات با فرکانس بالا

در این مد از نوسانات با فرکانس بالا و حجم کم استفاده می شود. این نوسانات باعث افزایش فشار متوسط راه هوایی شده که به نوبه خود باعث باز شدن آلوئول های کلاپس شده (بازسازی آلوئولی) و پیشگیری از کلاپس بیشتر آلوئولی می شود و تبادل گاز در ریه ها را بهبود می بخشد. حجم جاری کم خطر بیش از حد آلوئولی و والوتروما را کم می کند. توجه داشته باشید که برای به دست آوردن نتایج بهتر می بایست قبل از تغییر مد تهویه مکانیکی ساده (CMV) به HFOV، مانورهای بازسازی آلوئولی را انجام داد (به عنوان مثال افزایش سطح PEEP).

تنظیمات ونتیلاتور

برای مد HFOV ونتیلاتور باید دارای تنظیمات پارامترهای زیر باشد: (۱) فرکانس و دامنه نوسانات؛ (۲) فشار متوسط راه هوایی؛ (۳) سرعت جریان یک طرفه (مشابه سرعت جریان دمی)؛ و (۴) زمان دم (رمان جریان یک طرفه).

نوسانات: دامنه فرکانس نوسانات ۴-۷ هرتز (Hz) است که هر یک هرتز معادل یک نوسان در ثانیه یا ۶۰ نوسان در دقیقه است. بنابراین دامنه ۷-۴ هرتز برابر ۲۴۰-۴۲۰ نوسان در دقیقه است و این فرکانس توسط pH شریانی تعیین می شود (که بیانگر ظرفیت CO2 است).

دامنه ضربان (حجم جاری): تعیین کننده دفع CO2 است و با فرکانس نوسانات رابطه معکوس دارد، یعنی فرکانس نوسانی پاییس سبب حجم جاری بیشتر و دفع موثرتر CO2 می شود (به شکل ۲-۱۶ نگاه کنید). دامنه ضربان اولیه را بر روی cmH2O 90-70 تنظیم می کنند.

فشار متوسط راه هوایی

باید قبل از اینکه مد CMV را به مد HFOV تغییر دهیم، فشار آلوئولی انتهای دم (فشار کفه در حین تهویه کنترله حجمی) را اندازه گیری کنیم. این فشار نشان دهنده (۱) حجم آلوئولی؛ (۲) خطر اتساع بیش از حد آلوئولی و والوتروما است. فشار متوسط راه هوایی معمولا ۵cm H2O بالاتر از فشار آلوئولی انتهای دم در تهویه CMV گذاشته می شود، اما به یاد داشته باشید که جهت پیشگیری از والوتروما، این فشار نباید بیشتر از ۳۰cmH2O شود.

شکل ۲-۱۷: شکل نوسانات فشار راه هوایی حین تهویه نوسانی با فرکانس بالا (HFOV) و یک دم اجباری در تهویه مکانیکی ساده (CMV). خطوط نقطه چین بیانگر فشار متوسط راه هوایی است.

تهویه آزادسازی فشار راه هوایی

تهویه آزادسازی فشار راه هوایی، از دورهای طولانی دم (۵-۳ ثانیه) و دورهای کوتاه بازدم (۰.۸-۰.۲ ثانیه) استفاده می کند. اکسیژناسیون عمدتا توسط تنظیم FiO2 و سطح فشار بالا (که معمولا ۳۰-۲۰ cmH2O تنظیم می شود) تعیین می شود. تهویه توسط فرکانس آزادسازی فشار به فشار پایین، اختلاف بین فشار بالا و فشار پایین راه هوایی و مقدار تنفس خودبه‌خودی تعیین می شود. معمولا فشار پایین بین cmH2O 5-0تنظیم می شود. تنفس خودبه‌خودی می تواند در فشار بالا و فشار پایین اتفاق بیفتد، البته زمان فشار پایین خیلی کوتاه تر از آن است که اجازه تنفس خودبه‌خودی را به بیمار بدهد. برای حفظ کارایی مطلوب زمان صرف شده برای فشار بالای راه هوایی معمولا ۸۵-۹۰% کل سیکل زمان است. APRV فرم متغیر فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) است که به صورت تنفس خودبه‌خودی با فشار مثبت انتهای بازدمی در نظر گرفته می شود.

سطح بالای CPAP در APRV با باز کردن آلوئول های کلاپس شده (بازسازی آلوئولی) اکسیژناسیون آلوئولی را افزایش داده و از کلاپس بیشتر آلوئولی پیشگیری می کند. مرحله آزادسازی فشار برای تسهیل دفع CO2 طراحی شده است.

شکل۲-۱۸: شکل (A) منحنی فشار راه هوایی را برای CPAP نشان می دهد. در این حالت تغییرات فشار دم و بازدم حین تنفس خودبه‌خودی حول فشار انتهای بازدم ۵cmH2O می چرخد. شکل (B) منحنس فشار راه هوایی برای َAPRV را نشان می دهد. در این شکل CPAP با یک فشار بسیار بالاتر از انتهای بازدمی (۳۰ cmH2O) همراه با دورهای کوتاهی که در آن فشار راه هوایی به صفر می رسد (آزادسازی فشار)، نشان داده شده است.

تهویه غیرتهاجمی

محققین بسیاری استفاده از NIV را در بیماران با نارسایی تنفسی ناشی از اختلالات عصبی – عضلانی مختلف، غیر نرمال بودن قفسه، COPD، بیماران دچار ناهنجاری مرکز کنترل تهویه و ادم حاد قلبی – ریوی مورد بررسی قرار داده اند. یافته های آن ها نشان می دهد که NIV می تواند نیاز به لوله گذاری را در ۶۰ تا ۷۵ درصد از این بیماران کاهش دهد. این روش مزایای قابل توجهی دارد. در موارد حاد، این روش یک جایگزین برای لوله گذاری با هدف حفظ توابع فیزیولوژیکی طبیعی (سرفه، بلغ، تغذیه، گفتار)، کاهش آسیب دستگاه گوارش و جلوگیری از عفونت دستگاه تنفسی است. در حالت سرپایی، پشتیبانی از تهویه را فراهم می کند و باز هم حفظ توابع فیزیولوژیکی طبیعی در حالیکه به بیمار اجازه حرکت کردن، مسافرت و مراقبت در خانه را می دهد. در این بررسی، ما روش های مختلف این روش تهویه مطبوع را خلاصه می کنیم و دلایل استفاده و منع مصرف آنها را مورد بررسی قرار می دهیم.

سه مد تهویه در NIV وجود دارد:

  1. فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)
  2. فشار مثبت دوسطحی راه هوایی (BiPAP)
  3. تهویه حمایتی فشاری (PSV)

توجه: به دو مد آخر تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی (NPPV) نیز می گویند.

منبع: فصل دوم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی


اشتراک گذاری :

برچسب ها


مطالب مرتبط


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


این پیام خطا فقط برای مدیران وردپرس قابل مشاهده است

خطا: درخواستهای API به تأخیر افتاده. New posts will not be retrieved for at least 5 minutes.