تهویه مکانیکی – قسمت دوم

متغیرهای کنترلی

تهیه کنترله حجمی

در این مد حجم جاری از قبل تنظیم می شود و دستگاه آن را به صورت ثابت به بیمار تحویل می دهد. مزیت VCV این است که با تغییر در خصوصیات مکانیکی ریه، حجم و جریان ثابتی به بیمار تحویل داده می شود.اما فشار ثابت نیست. مثلا زمانی که مقاومت راه هوایی افزایش می یابد یا کامپلیانس ریه کاهش می یابد، ونتیلاتور فشار بیشتری تولید می کند تا بتواند حجم از پیش تنظیم شده را وارد ریه بیمار کند که این امر باعث حفظ تهویه دقیقه ای مطلوب می شود. در این نوع تهویه حداثر فشار راه هوایی بیشتر از تهویه کنترله فشاری است و به اشتباه به عنوان افزایش خطر صدمه ریه ناشی از ونتیلاتور تفسیر می شود. در صورتی که خطر صدمه ریه ناشی از ونتیلاتور مربوط به حداکثر فشار آلوئولی است.

نکته: بالاتر بودن حداکثر فشار راه هوایی حین تهویه کنترله حجمی، خطر اتساع بیش از حد آلوئولی و صدمه ریه ناشی از ونتیلاتور را افزایش نمی دهد.

تهویه کنترله فشاری

در تهویه کنترله فشاری، فشار از قبل تنظیم شده و زمان دم به گونه ای تنظیم می شود که سرعت جریان دمی، در انتهای دم به صفر برسد. در انتهای دم جریان هوایی وجود ندارد،بنابراین فشار راه هوایی در انتهای دم معادل حداکثر فشار آلوئولی است. در این نوع تهویه، فشار با تغییر در خصوصیات مکانیکی ریه تغییر نمی کند، اما میزان حجم و جریان دچار تغییر می شوند. مزیت اصلی PCV توانایی کنترل حداکثر فشار آلوئولی است که بیشترین ارتباط را با خطر اتساع بیش از حد آلوئولی و آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور دارد. مطالعات بالینی نشان داده که اگر حداکثر فشار آلوئولی برابر یا کمتر از ۳۰ cmH0O باشد، خطر آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور ناچیز است.

حفظ این فشار در تهویه VCV با مانیتور کردن فشار کفه ممکن است. از دیگر مزایای PCV آسایش و راحتی بیماران است و این امر به دلیل سرعت بالای جریان در ابتدای اتساع ریه و طولانی تر بودن زمان دم است. بزرگترین ایرادی که به PCV می توان گرفت کاهش حجم آلوئولی است که هنگام افزایش مقاومت راه هوایی یا کاهش کامپلیانس ریوی رخ می دهد.

تهویه دوگانه

تهویه تنظیم فشار، کنترله حجمی (PRVC) یک مد دوگانه است که ترکیبی از تهویه کنترله_ فشاری و کنترله_ حجمی است. در این نوع تهویه حجم جاری ثابت است و فشار راه هوایی انتهای دم محدود می شود. ونتیلاتور حجم جاری را مانیتور می کند و از آن به عنوان یک فیدبک برای تنظیم حداقل فشار مورد نیاز استفاده می کند.

فازهای تنفس و متغیرهای فاز

در قسمت زیر به توصیف فازهای تنفس و متغیرهایی که هر بخش ار تنفس را کنترل می کنند، می پردازیم. متغیر فاز نشان دهنده سیگنال اندازه گیری شده توسط ونتیلاتور است، که با یک جنبه خاص تنفس همراه است. متغیر Trigger آغازگر دم است. متغیر Limit مقدار فشار، حجم، جریان یا زمان را در طول دم محدود می کند. مهم است بدانیم که این متغیر پایان دم نیست. متغیر Cycle پایان دم و شروع بازدم است. متغیر Baseline پایه ابتدایی انجام تنفس بعدی را در طول بازدم و قبل از شروع دم ایجاد می کند. معمولا فشار به عنوان یک متغیر Baseline شناخته می شود.

آغاز دم (Trigger Variable)

مکانیسمی که ونتیلاتور از آن برای شروع تنفس استفاده می کند، مکانیسم Triggering است (Trigger Variable). Trigger در لغت به معنای کشیدن ماشه تفنگ یا رها کردن است، اما زمانی که این کلمه برای ونتیلاتورها استفاده می شود، به معنای آغاز تنفس است. با تنظیم زمان، ونتیلاتور می تواند تنفس را آغاز کند (Time triggering)، یا بیمار می تواند بر اساس ایجاد تغییرات فشار، حجم و جریان آغازگر کار ونتیلاتور باشد (Patient triggering).

فشار و جریان شایع ترین نوع آغازگر (Trigger) هستند. همچنین اکثر ونتیلاتورها این اجازه را به اپراتور می دهند که تنفس را به صورت دستی آغاز کنند (Manual triggering).

شکل ۲-۵: منحنی فشار تهویه کنترلی. تلاش بیمار برای تنفس، آغازگر (Trigger) تهویه مکانیکی نیست، بلکه تنفس در فواصل زمانی یکسان اتفاق می‌افتد.

Time Triggering

با گذشت زمان تعیین شده برای دم، ونتیلاتور یک نفس اجباری را به بیمار تحویل می دهد (توجه داشته باشید که زمان تنظیم شده بر اساس کل زمان سیکل تنفس است که مجموع زمان دم (Ti) و زمان بازدم (Te) است. به عبارت دیگر تعداد تنفس اجباری که ونتیلاتور تحویل می دهد، بر اساس TCT است. به عنوان مثال، اگر تعداد تنفس بر روی ۲۰ bre/min تنظیم شود، ونتیلاتور، دم را پس از گذشت ۳ ثانیه آغاز می کند (۳s=60bre/min÷۲۰s/min ). در گذشته تهویه Time-trigged به بیمار اجازه آغاز تنفس را نمی داد (ونتیلاتور به تلاش بیمار برای تنفس حساس نبود)، در نتیجه هنگامی که بر روی ونتیلاتورهای اولیه مد کنترله انتخاب می شد، دستگاه به طور خودکار تعدا تنفس تحویلی به بیمار را کنترل می کرد. به این ترتیب این ونتیلاتورها بعد از مدتی کنار گذاشته شدند. بیماران هوشیار هر وقت که نیاز به تنفس داشته باشند، خودشان می توتنند این کار را انجام دهند. پزشک با کنترل تعداد تنفس (فرکانس تنفس)، زمان آغاز دم را تنظیم می کند. گاهی اوقات پزشک برای توصیف بیماری که به علت آپنه، دریافت داروی آرام بخش یا فلج شدن تلاشی برای تنفس ندارد، می گوید بیمار «تحت کنترل است» یا «بر روی مد کنترله است» (به شکل ۲-۵ نگاه کنید).

Patient Triggering

در مواردی که بیمار سعی می کند در طول تهویه مکانیکی، تنفس خود به خودی داشته باشد، ونتیلاتور باید قادر به اندازه گیری تلاش های بیمار برای تنفس باشد. هنگامی که دستگاه تغییرات فشار، جریان یا حجم را بیمار باعث آن شده تشخیص می دهد، تنفس Patient Trigged رخ می دهد. رایج ترین Patient trigged فشار و جریان است (به عنوان مثال، با تشخیص تغییر در فشار منفی راه هوایی یا افت جریان، تنفس آغاز می شود). شکل ۲-۶ نشان دهنده آغاز تنفس به وسیله تلاش تنفسی بیمار است (به عنوان مثال تلاش تنفسی بیمار به صورت یک منحنی فشار قبل از تنفس مکانیکی زیر خط Baseline شناسایی می شود). پزشک برای فعال شدن آغاز تنفس به وسیله بیمار، باید حساسیت دستگاه را تنظیم کند، که به آن Patient effort یا Patient control و یا Patient triggering می گویند.

شکل۲-۶: منحنی Assist pressure. قبا=ل از هر تنفس مکانیکی بیمار تلاش می کند تا نفس بکشد. این تنفس ممکن است در فواصل زمانی معین اتفاق نیفتد.

تنظیم حساسیت دستگاه، تغییر در فشار و جریان را مشخص می کند، که برای آغاز کار ونتیلاتور ضروری است. آغاز یک تنفس نیازمند تغییر اندکی در میزان فشار یا جریان است. سطح حساسیت برای pressure triggering معمولا حدود ۱- cmH2O تنظیم می گردد. پزشک باید سطح حساسیت دستگاه را به تناسب نیاز بیمار تنظیم کند. اگر تنظیمات به درستی انجام نشود، ممکن است دستگاه به اندازه کافی به تلاش بیمار حساس نشود و بیمار برای شروع تنفس کار سخت تری داشته باشد. اگر ونتیلاتور بیش از حد حساس تنظیم شده باشد، ممکن است به صورت Autotrigger کار کند.

منبع: فصل دوم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی