مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت اول

نوزادان بیمار و در حال درمان با تهویه مکانیکی از جمله گروه‌های نیازمند مراقبت بسیار نزدیک و ملایم و دقیق پرستاران می‌باشند. پرستاران در تمام مدت ۲۴ ساعت بر بالین نوزاد حضور دارند و نزدیکترین ارتباط را با نوزاد برقرار می‌سازند. یک پرستار دقیق اولین فردی است که متوجه تغییر حال نوزاد شده، تصمیم به اعمال تغییرات در روند درمان را پیشنهاد می‌نماید .با این حال خدمات پرستاری ارائه شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به خوبی شناخته شده نیستند و اغلب مطالعات بالینی در خصوص روش‌های مورد توصیه وجود ندارد. در این فصل، برخی اقدامات شایع، مورد بحث قرار می‌گیرند.

مراقبت پرستاری در کاهش عفونت در نوزادان

سپسیس یکی از مهم‌ترین علل مرگ نوزادان در بیمارستان است. به طور طبیعی نوزادان تا چند ساعت پس از تولد فاقد ارگانیسم‌های مضر هستند. مراقبان سلامتی در بیمارستان عامل انتقال ارگانیسم‌های کلونیزه به روی پوست بدن، شکم، پرینه، کشاله ران و سیستم تنفسی طی اعمال روتین هستند. پیشگیری ازعفونت از نظر اقتصادی خیلی مقرون به صرفه‌تر از هزینه درمان عفونت در نوزادان است (۱). شستن دست‌ها (Hand Hygiene) یکی از پایه‌های اساسی پیشگیری از انتقال عفونت از کارکنان به بیماران بوده آموزش و تأکید بر ضرورت انجام آن بسیار مهم است. تمام بخش‌های هم اتاقی مادر و نوزاد و مراقبت ویژه نوزادان باید مجهز به محل و مواد پاک کننده و ضدعفونی کننده مناسب برای شست و شوی دست کارکنان، ملاقات کنندگان و والدین باشند.

نوع ماده استفاده شده و روش شست و شوی دست‌ها می‌تواند از شستن ساده دست با آب و صابون (پیش و پس از تماس با سطوح محیطی در بخش یا تماس‌های روتین با نوزاد مانند معاینه، تغذیه، حمام دادن، پیش از تغذیه یا دوشیدن شیر یا تعویض پوشک) و شستشوی دست ملاقات‌کنندگان تا ضدعفونی نمودن کامل دست‌ها با مواد ضدعفونی کننده (مانند بتادین اسکراب)  با روش دقیق علمی باشد که اقدام اخیر در موارد زیر لازم است:

• پیش از ورود به NICU (اولین بار شستشوی دست)
• پیش از انجام هر نوع اقدام تهاجمی (رگ‌گیری یا خارج کردن آن و …)
• پیش از تهیه محلول‌ها یا مایعات داخل وریدی یا ویال‌های چند دوزی
• پیش از تجویز داروها یا مایعات داخل وریدی

هدف از شست و شوی دست‌ها، کاهش فلورمیکروبی است. دو دقیقه شست و شوی دست پیش از ورود به بخش یا پیش از انجام هر گونه عمل تهاجمی باید انجام بگیرد. بیست ثانیه شست و شوی دست پیش و پس از تماس با هر نوزاد و پس از تماس با سطوح غیر استریل توصیه شده است که می‌توان در این موارد فقط از محلول‌های ضدعفونی کننده بدون آب استفاده نمود. نکاتی که همیشه در شستن دست‌ها می‌بایستی مورد توجه کامل قرار گیرند شامل موارد زیر است:

• شستن دست‌ها معمولا محدود به مچ دست‌ها است، گرچه شستن تا آرنج پیش از انجام اقدامات تهاجمی (مانند گذاشتن کاتترهای نافی یا مرکزی) ضروری است و پیش از آن باید وسایل زینتی از قبیل ساعت، انگشتر و جواهرات از دست‌ها خارج گردند.
• ناخن‌ها حتی الامکان باید کوتاه شده و حداکثر اندازه آنها از نوک انگشت نباید بیش از ۶ میلی‌متر باشد و در صورت آلودگی زیر ناخن‌ها باید پیش از شستن دست‌ها، با ناخن پاک کن کاملا تمیز گردند.
• برای شستن دست از مصرف آب داغ خودداری شود. زیرا مواجهه مکرر با آب داغ سبب افزایش درماتیت و حساسیت پوستی می‌گردد.
• در صورت مشاهده آلودگی ظاهری دست، پیش از ضدعفونی آن ها باید این آلودگی با آب و صابون معمولی پاک شود.
• شست و شوی دست‌ها پیش و پس از تماس با پوست سالم نوزاد توصیه می‌گردد.
• شست و شوی دست ها پیش و پس از تماس با وسایل و تجهیزات پزشکی مجاور انکوباتور یا گرم کننده تابشی نیز توصیه می‌گردد (۲).
• لاک ناخن در صورت ترک خوردگی و دیده شدن شیارهای روی آن مانع از تمیزی ناخن شده، خطر انتقال عفونت به نوزاد را بیشتر می‌کند. در بخش‌های نوزادان توصیه می‌شود از لاک ناخن استفاده نگردد.

ملاقات کننده‌ها

مادران هر وقت بخواهند می‌توانند وارد شوند و در بخش حضور دائمی داشته باشند. در مواقعی که محیط بخش اجازه حضور پدران را در ساعات طولانی می‌دهد، پدران را به حضور در بخش تشویق کنید (۱). والدین برای شست و شوی دست‌ها باید راهنمایی شوند و اولین نوبت با نظارت انجام پذیرد. راهنمای کتبی شستشوی دست‌ها به همراه عکس‌های ساده و گویا در ورودی بخش و محل روشویی‌ها نصب شده باشد.

استفاده از دستکش و گان

در موارد زیر بهتر است دستکش یک بار مصرف پوشیده شود:

• وقتی مواردی شامل اسهال خونی، زخم‌های جلدی دارای ترشح، کونژونکتیویت چرکی یا عفونت با ویروس‌های روتا، هپاتیت آ یا آنترویروس در بخش وجود دارد.
• برای مراقبت از عفونت‌های ویروسی تنفسی شدید (به منظور کاهش خطر انتقال تصادفی بیماران به کارکنان) بلافاصله پس از اتمام کار هر نوزاد و پیش از تماس با نوزاد دیگر باید دستکش‌ها خارج و دست‌ها شسته شوند.
• استفاده روتین از گان (Gown) در بخش‌های ویژه نوزادان توصیه نمی‌شود. معمولا نوزادان در انکوباتور قرار دارند و تماس‌های مستقیم اغلب از راه دست‌ها انجام می‌شود. در صورتی که قرار است اقداماتی خارج از انکوباتور انجام شود که تهاجمی بوده احتمال تماس مستقیم با نوزاد وجود دارد، توصیه می‌شود برای هر نوزاد یک گان مستقل موجود باشد.
• پوشیدن دستکش استریل پیش از رگ‌گیری با توجه به اینکه انجام رگ‌گیری در نوزادان با دستکش بسیار مشکل و گاهی غیرعملی است، توصیه نمی‌شود. در این موارد می‌توان به شرط رعایت نکات استریل از دستکش استفاده ننمود.
• پوشیدن دستکش به هیچ وجه نباید جایگزین شستن دست‌ها شود. (۲)

نکات مهم در رابطه با کارکنان بخش نوزادان برای کاهش عفونت بخش

• تعداد کارکنان هر بخش باید بسته به تعداد تخت موجود استاندارد و کافی باشد.
• کارکنان بخش نوزادان و بخش مراقبت ویژه نوزادان آموزش کافی دیده باشند.
• کارکنان دچار عفونت فعال تنفسی، تا زمان بهبودی در NICU حضور نیابند.
• کارکنان دچار درماتیت شدید دست ها یا ضایعات مشکوک به استافیلوکوک یا هرپس دست‌ها، باید از تماس با نوزادان با یا بدون دستکش پرهیز کنند. (۲)

ایزوله کردن یا جداسازی نوزادان

از آنجا که نوزادان قادر به انتقال خودبخودی بیماری نیستند و معمولا در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان در انکوباتور نگهداری می‌شوند، در صورت رعایت اصول کنترل عفونت و فاصله مناسب بین انکوباتورها، نیاز به اتاق ایزوله نیست. در بعضی ازشرایط و بیماری‌ها، رعایت دقیق و کامل تمامی موارد جداسازی بسته به نوع بیماری توصیه می‌گردد. داشتن برنامه مشخص برای جداسازی کاملا ضروری است.

برخی از مواردی که نیاز به جداسازی و ایزولاسیون نوزاد دارند شامل موارد زیر است:

• ابتلای نوزاد به استافیلوکوک‌های مقاوم به متی سیلین (MRSA)
• ابتلای نوزاد به آنتروکوک مقاوم به وانکومایسین (VRE)
• ابتلای نوزاد به ارگانیسم های مقاوم به چند دارو(MDR)
• ابتلای نوزاد به ارگانیسم‌های تولیدکننده بتالا کتاماز با طیف وسیع (ESBL)
• ابتلای نوزاد به آبله مرغان یا ویروس هرپس سیمپلکس و انتروویروس‌ها

در مورد نوزادان مبتلا به ارگانیسم‌های بالا، علاوه بر رعایت اصولی کلی ایزوله کردن، رعایت نکات زیر توصیه می‌گردد:

• نوزاد در انکوباتور ایزوله و تنها در شرایط اضطراری از آن خارج شود.
• بر شستن دست‌ها توسط کارکنان پزشکی و خدماتی در موارد تماس با این نوزادان، تاکید شدید شود.
• انکوباتورها روزانه با مواد ضدعفونی کننده شستشو شود.
• در بخش‌ها از کارکنان ثابت استفاده گردد و کارکنان بین بخش‌ها انتقال نیابند.
• از یک پرستار ثابت برای مراقبت از یک یا چند نوزاد مبتلا به این عفونت‌ها استفاده شود.
• در موقع برخورد با این نوزادان توسط کارکنان دیگر علاوه بر کارکنان گروه پزشکی، از گان و ماسک استفاده شود.
• تشخیص و شناسایی سریع نوزادان مبتلا و جداسازی هر چه سریع‌تر آنها و انجام اقدامات لازم دیگر (اتاق اختصاصی) صورت پذیرد.
• برای پیشگیری از انتشار بیماری در مواجهه با این نوزادان راهنمای اختصاصی وجود داشته باشد.
• رعایت نکات ایزوله معکوس (Reverse isolation) در نوزادان دچار لکوپنی (نوتروپنی) در NICU ضروری است. در این موارد هر فردی که با نوزاد در تماس قرار می‌گیرد باید از ماسک، گان و دستکش استفاده نماید تا کمترین میزان تماس با میکرو ارگانیسم‌ها رخ دهد.

هدف از جداسازی در بیمارستان، پیشگیری از انتقال میکروارگانیسم از نوزادان کلونیزه و/ یا مبتلا به عفونت به سایر بیماران و کارکنان گروه پزشکی است. از آنجا که جداسازی بیماران وقت‌گیر و پرهزینه بوده، ممکن است مانع از مراقبت سایر نوزادان گردد، این اقدام باید فقط در مواقع ضروری بکار رود. از طرف دیگر در صورت عدم رعایت اصول جداسازی، امکان انتقال بیماری و بروز مرگ و میر در سایر نوزادان وجود خواهد داشت. با رعایت اصول جداسازی مشتمل بر دو قسمت احتیاط‌های استاندارد و احتیاط بر اساس راه انتقال بیماری می‌توان از بروز مشکلات پیشگفت جلوگیری نمود (۲).

منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)