مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت چهارم

اقدامات پرستاری پس از خارج کردن لوله تراشه (Postextubationn Care)

• هنگام در آوردن لوله تراشه، معده نوزاد باید خالی باشد. اگر شیرخوار بتازگی شیرخورده، محتویات معده را آسپیره می‌کند و در نتیجه احتمال نیاز به لوله گذاری دوباره افزایش می‌یابد.
• در صورت وجود ترشحات، ساکشن نازوفارنکس انجام شود. بهتر است تا حد امکان پیش از خارج کردن لوله تراشه، لوله را ساکشن نکنیم تا احتمال آتلکتازی پس از خروج لوله کم شود.
• وقتی ضربان قلب و اشباع اکسیژن طبیعی است، به سرعت لوله تراشه خارج شود.
• FiO2 مورد نیاز نوزاد تامین گردد.
• وسایل لوله گذاری دوباره در کنار نوزاد مهیا باشد.
• اگر پزشک برای نوزاد تجویز اکسیژن با هود یا استفاده از کانولای بینی یا NCPAP توصیه کرده، مراقبت‌های پرستاری هر یک از روش‌ها (که در بخش‌های مربوط به تفصیل آمده است) انجام گیرد.
• ممکن است برای بهبود حرکت دیافراگم و ثبات بخشیدن به قفسه سینه و کاهش تلاش تنفسی، نوزاد را به شکم بخوابانید.
• بهتر است وضعیت نوزاد را مکرر تغییر دهید و در صورت لزوم ساکشن انجام دهید.
• پس از خارج کردن لوله تراشه، گازهای خون را ارزیابی کنید تا از تبادل گازی کافی مطمئن شوید.
• تا ۲۴ ساعت هر ۱ تا ۲ ساعت ارزیابی بالینی نوزاد را ادامه دهید.
• با اجرای سلامت برونش و ریه (ساکشن کردن راه‌های هوایی در صورت نیاز و اجرای فیزیوتراپی قفسه سینه) برای پیشگیری یا بهبود از آتلکتازی (که بیشتر در لوب فوقانی ریه راست دیده می‌شود) بکوشیم.
• رادیوگرافی از قفسه سینه، اقدامی اجباری نیست، مگر شواهد بالینی دیسترس تنفسی و/ یا ABG مختل داشته باشد.
• اگر شیرخوار به رغم اقدامات پرستاری و پزشکی، نمی‌تواند تهویه کافی را انجام دهد، به پزشک اطلاع داده شود تا در صورت صلاحدید، بیمار دوباره لوله گذاری تراشه شود.

اقدامات پرستاری هنگام مواجهه با پنوموتوراکس

سناریوی آموزشی

نوزاد ۳۴ هفته ای که از ۲ روز پیش به علت RDS ، تهویه مکانیکی دریافت می‌کند، ناگهان دچار افت اشباع اکسیژن خون شریانی می‌شود و mottling پیدا می‌کند. در بررسی به عمل آمده در معاینه بالینی و ترانس ایلومیناسیون متوجه پنوموتوراکس در ریه سمت راست می‌شوید. شما به عنوان پرستار چه اقداماتی را برای او انجام می‌دهید؟

شروع اقدامات فوری بستگی به وضعیت نوزاد دارد. اولین نگرانی همیشه باید حفظ اکسیژن رسانی باشد.

• بهتر است سر تخت نوزاد ۳۰ تا ۴۰ درجه بالاتر از سطح افق نگه داشته شود. این کار تلاش تنفسی نوزاد را کاهش می‌دهد. همچنین جاذبه سبب می‌شود هوا در قسمت فوقانی قفسه سینه محدود شود و اندام‌های داخل شکمی به سمت پایین و دور از دیافراگم رانده شوند.
• میزان اکسیژن دریافتی را تا ۱۰۰ % افزایش دهید. با این کار دو هدف دنبال می‌شود. یکی بهبود اکسیژن رسانی در نوزادی است که به شدت بدحال شده و دیگری افزایش ۶ برابری در جذب هوای به دام افتاده از راه out wash نیتروژن است (تجویز طولانی مدت اکسیژن ۱۰۰% برای درمان نشت هوا در نوزادان ترم استفاده شده است. استفاده از اکسیژن ۱۰۰% در نوزادان نارس با احتیاط از نظر رتینوپاتی و صدمه مزمن به ریه ها باید صورت پذیرد (۵)).
• از آنجا که نوزاد زیر ونتیلاتور، ممکن است پنوموتوراکس فشارنده(Tension) پیدا کند، اقدام بعدی کاهش PIP و PEEP تا حد امکان برای بیشتر نشدن نشت هوا است. در عین حال آماده شدن برای جاگذاری Chest tube صورت می‌پذیرد. (۶) توجه داشته باشید که نوزاد حتما به پالس اکسی متر وصل باشد و اشباع اکسیژن شریانی او در حد ۹۰ تا ۹۵% نگه داشته شود.
• یک نمونه گازهای خون شریانی گرفته شود. منتظر پاسخ آزمایش‌ها نمانید و اقدامات بعدی را انجام دهید (۶).
• در اسرع وقت رادیوگرافی قفسه سینه پرتابل گرفته شود. براساس شرایط نوزاد ممکن است پس از قرار دادن Chest tube نیاز به انجام رادیوگرافی‌های مکرر باشد (۶).

چگونه نوزاد برای جاگذاری Chest tube آماده می شود؟

• وسایل مورد نیاز را روی میز بچینید.
• وضعیت (position) مناسب به نوزاد بدهید به گونه‌ای که قفسه سینه در سمتی که پنوموتوراکس دارد با سطح افق زاویه ۶۰ درجه بسازد. ملحفه لوله شده‌ای نیز پشت نوزاد قرار گیرد و فرد دومی بازوی نوزاد را بالای سر او قرار دهد (۶). پس از اتمام کار نوزاد را در وضعیت خوابیده به پشت  (supine)قرار دهید.
• درمان‌ها و اقدامات حمایتی شامل تجویز اکسیژن، حفظ محیط مناسب دمایی و تجویز مایعات وریدی را ادامه دهید (۶).
• با پالس اکسی متر نوزاد را پایش کنید.
• لوله ها و سیم‌ها را در موقعیت درست نگاه دارید.
• محل ورود Chest tube را تمیز کنید.
• کاتتر مورد نظر را بیاورید.
• هنگام گذاشتن لوله در قفسه سینه، برای کاهش درد از لیدوکایین ۱% استفاده کنید (۵).
• برخی توصیه می‌کنند پس از گذاشتن Chest tube توسط پزشک، ساکشن را روشن و روی فشار منفی ۱۰-۲۰ mmHg تنظیم کنید تا بدین وسیله حباب دار شدن (bubbling) محفظه آب (Chest bottle) را ببینید. حبابدار شدن علامت خروج هوا از قفسه سینه یا وجود نشت در سیستم خروجی است. لذا باید مطمئن بود هوا از قفسه سینه خارج می‌شود.
• به طور متناوب وضعیت نوزاد را تغییر دهید تا هوای به دام افتاده به حرکت بیفتد و تخلیه شود.
• با رادیوگرافی قفسه سینه وضعیت قرارگرفتن Chest tube کنترل و تخلیه هوای داخل پلور مشاهده می‌گردد.

مراقبت از Chest tube و سیستم درناژ آن

سیستم درناژChest tube ، هوا و مایع را از فضای پلور خارج می‌کند تا این که فشار منفی استقرار یابد و ریه متسع شود. مراقبان نوزاد باید با عملکرد سیستم درناژ آشنا باشند. استفاده از محفظه آب که هوا و مایع را در جهت جاذبه می‌کشد و از کشیده شدن هوای اتمسفر به داخل فضای پلور پیشگیری می‌کند روش توصیه شده است. علاوه بر سیستم water seal استفاده از سیستم چند محفظه اجازه می‌دهد که ساکشن هوای فضای پلور بهتر و درناژ سریع‌تر و اتساع ریه میسر گردد (۵).

نوسان مایع  (fluctuation) در لوله بیانگر ارتباط موثر بین فضای پلور و سیستم درناژکننده است. در نوزادان کوچک و بیمار به علت کم بودن فشار داخل پلور، ممکن است فقط در محل اتصال لوله به قفسه سینه نوسان مشاهده شود.

حباب چه در سمت لوله و چه در محفظه باید مشاهده شود. نوسان مایع در اثر عللی نظیر تشکیل لخته خون یا فیبرین (که لوله را می‌بندد) پیچ خوردن (kink) لوله یا کار نکردن دستگاه ساکشن ممکن است متوقف شود. وجود لخته‌ها یا دبریدها ممکن است نیازمند تخلیه آرام آنها از لوله باشد. دوشیدن (Milking و Stripping) لوله قفسه سینه معمولا غیر ضروری است نیز به شدت فشار بالایی به قفسه سینه در محل پنوموتوراکس ایجاد می‌کند به گونه‌ای که ممکن است ریه را آسیب بزند. حباب مداوم ممکن است علامت وجود نشت در سیستم باشد.

منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)