مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت هفتم

توصیه‌های بیشتر برای حفظ دمای بدن در نوزادان خیلی کم وزن

(very low virth weight and extremely low birth weight)

• استفاده از پوشش محافظتی از جنس پلی اتیلن که نوزاد به صورت کیسه در آن قرار می‌گیرد و یا مثل ملافه دور بدن او پیچیده می‌شود، سبب کاهش از دست دادن دما به روش تبخیر از بدن نوزاد می‌شود. علاوه بر این پلی اتیلن سبب انتقال پرتوهای منبع گرمایی به بدن نوزاد شده از دست دادن دما از راه انتقال را نیز کاهش می‌دهد. پوشش محافظتی پلی اتیلن باید:
• در نوزادان با سن بارداری کمتر از ۲۸ هفته یا وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم استفاده شود.
• بلافاصله پس از تولد و پیش از خشک کردن دور تمام بدن بجز سر او قرار گیرد. سپس سر و صورت نوزاد خشک و سرنوزاد با کلاه پوشانیده شود.
• پس از انتقال به بخش و قرار گرفتن در یک محیط گرم، پوشش پلاستیکی برداشته شود.
• توصیه می‌شود نوزادان پس از انجام کارهای پذیرش و تثبیت هرچه زودتر از گرم کننده تابشی به انکوباتور منتقل شوند. بهتر است برای این نوزادان از انکوباتورهای هیبرید با قابلیت تبدیل شدن به گرم کننده تابشی استفاده شود.
• برای نگه داشتن محیط دمایی خنثی، مرطوب کردن محیط در نوزادان خیلی کم وزن الزامی است. میزان رطوبت در نوزادان داخل انکوباتور قابل تنظیم است. برای نوزادان زیر گرم کننده تابشی با کشیدن یک پوشش پلاستیکی دور آن (مثل چادر) محوطە ی بسته ای ایجاد می‌کنیم که بتوان رطوبت بالاتری در این محدوده بدست آورد. در ۷ روز اول زندگی میزان رطوبت محیط را بین ۷۰ تا ۹۰% نگه میداریم و پس از هفته اول رطوبت را به ۵۰% کاهش می‌دهیم. در بعضی از مطالعات مشاهده شده که رطوبت بالا در زمان طولانی تکامل پوست نوزادان نارس را به تأخیر می‌اندازد.
• برای نوزادان زیر گرم کننده تابشی از شیلدهای محافظتی پلکسی گالس به دلیل خطر ایجاد اثر گلخانه‌ای استفاده نشود. در صورت استفاده از اکسی هود از کوچکترین اندازه آن که قسمت‌های کوچکی از بدن نوزاد را بپوشاند استفاده کنید.
• چرب کردن بدن و استفاده از کرم‌های محافظتی سبب کاهش تبخیر و کاهش اتلاف گرما از سطح پوست می‌شود ولی به دلیل افزایش خطر عفونت در مورد استفاده از آنها اختلاف نظر وجود دارد.

چگونگی برخورد با نوزادی که دچار هیپوترمی شده شامل موارد زیر است:

• منشأ از دست دادن دما از بدن نوزاد را پیدا و آن را متوقف کنید.
• از منبع اضافی ایجاد گرما (مانند پدهای شیمیایی تولید کننده گرما) استفاده کنید.
• افزایش دمای بدن باید به آهستگی به میزان ۰/۵°C در ساعت باشد. افزایش دما با سرعت بیشتر ممکن است سبب ایجاد تاکی کاردی شده خطر بعدی هیپرترمی را افزایش می‌دهد.

هیپرترمی

معموال علت هیپرترمی کنترل نامناسب دمای بدن نوزاد توسط مراقبان و استفاده از پوشش زیاد یا گرم کردن بیش از حد نوزاد است. چگونگی برخورد با نوزادی که دچار هیپوترمی شده شامل موارد زیر است:

• فاصلۀ نوزاد را از منبع تولیدکننده گرما افزایش یا دمای انکوباتور را کاهش دهید.
• پوشش نوزاد را کم کنید.
• اجازه دهید اندام‌های نوزاد از فرم خمیده به وضعیت صاف درآید تا با افزایش سطح تماس پوست با هوا، گرما از بدن نوزاد خارج شود.
• می‌توانید نوزاد را با آب ولرم استحمام کنید (دمای آب اندکی خنکتر از دمای بدن نوزاد باشد)
• نوزاد را از نظر عالئم دهیدراتاسیون و کاهش وزن بررسی کنید
• احتمال وجود عفونت‌های سیستمیک یا موضعی مانند سلولیت، آرتریت سپتیک، استئومیلیت، اومفالیت یا ماستیت را بررسی کنید.

آماده کردن نوزاد برای تنظیم دمای بدن خارج از انکوباتور

پیش از ترخیص، نوزاد باید بتواند دمای بدنش را در محدودە طبیعی حفظ کند. از آنجا که نوزاد خارج از انکوباتور مجبور است انرژی بیشتری برای حفظ دمای بدن خود مصرف کند امکان دارد روند وزن‌گیری اندکی کاهش یابد. برای خارج کردن نوزاد از انکوباتور باید شرایط زیر وجود داشته باشد:

• حداقل وزن نوزاد ۱۵۰۰ گرم باشد.
• در ۵ روز متوالی افزایش وزن داشته باشد.
• تغذیه را به خوبی تحمل کند.
• دچار هیچگونه عارضە ی جدی نباشد و کاملا خوب به نظر برسد.

چگونگی عادت دادن نوزاد به محیط خارج از انکوباتور

• به تدریج دمای انکوباتور را کم کنید و برای حفظ دمای بدن، به نوزاد لباس بپوشانید. در صورت نیاز داخل انکوباتور دور نوزاد با ملافه پوشانده شود.
• دمای بدن نوزاد مکرر ارزیابی شود.
• کاهش دمای انکوباتور تا خارج شدن نوزاد از آن حداقل ۲۴ ساعت طول بکشد.
• پس از خارج شدن نوزاد از انکوباتور او را در یک کات قرار دهید.
• کات را در محل‌های کوران هوا مانند کنار در و پنجره قرار ندهید.
• وزن گیری نوزاد را روزانه بررسی کنید.
• از تماس پوست نوزاد با مادر یا پدر برای حفظ دمای بدن نوزاد استفاده کنید.

اقدامات پرستاری حین بد حال شدن نوزاد زیر تهویه مکانیکی

در صورتی که نوزاد زیر تهویه مکانیکی ناگهان بد حال شود باید بلافاصله اقدامات زیر انجام گیرد:

• به فکر مشکلات خارج از ریه و تهویه مکانیکی باشید. این مشکلات شامل افت فشار خون، هیپرکاپنه و در نتیجه کاهش جریان خون مغز، برادی کاردی، هیپوترمی، آنمی، هیپوگلیسمی، عفونت ها، هیپرتانسیون ریوی و خونریزی های داخل بطنی می‌باشد.
• دو نفر بر بالین نوزاد حاضر باشند.
• نوزاد را از ونتیلاتور جدا کنید.
• نوزاد را با بگ و ماسک تهویه کنید. بهتر است بگ دارای فشارسنج باشد تا بتوان متوجه شد با چه فشاری ریه نوزاد تهویه می‌شود.

به طور خالصه در بدحال شدن ناگهانی نوزاد تحت تهویه مکانیکی باید E.P.O.D را مد نظر داشت که مخفف کلمات زیر است:

خارج شدن لوله تراشه D: Dislodgement

انسداد لوله تراشه O: Obstruction

پنوموتوراکس P: Pneumothorax

تجهیزات E: Equipment

Dislodgement (جابجایی لوله تراشه یا جابجایی اتصالات ونتیلاتور)

در معاینه برجسته شدن شکم یا سمع صداهای تنفسی در شکم و نبود صدا در ریه‌ها مشخص می‌باشد. در ونتیلاتور آلارم ” نشت زیاد” یا ” در آمدن لوله” را می‌توان شنید. با مشاهده منحنی‌های تنفسی، الگوی طبیعی جریان، حجم تهویه و حجم دقیقه‌ای طبیعی جابجایی اتصالات را غیر محتمل می‌کند.

 Obstruction (انسداد لوله تراشه یا انسداد اتصالات ونتیلاتور)

به علت وجود ترشحات غیرعادی در لوله مانند وجود خون یا چرک. در سمع ریه کاهش یا نبود صداهای تنفسی نشانه انسداد لوله می‌تواند باشد. اگر انسداد به علت خم شدن لوله یا گرفتگی لوله‌های ونتیلاتور باشد، آلارم “انسداد لوله ” یا “حجم دقیقه‌ای پایین” و صاف شدن منحنی جریان ونتیلاتور را مشاهده می‌کنیم. در موج جریان، الگوهای تنفس طبیعی، انسداد را نامحتمل می کند.

Pneumothorax (پنوموتوراکس)

در سمع ریه کاهش صداهای تنفسی مشاهده می‌شود (در نوزاد نارس ممکن است کمک کننده نباشد). برای تأیید تشخیص استفاده از نور سرد  (light cold) ممکن است کمک کننده باشد. تشخیص قطعی با رادیوگرافی قفسه سینه است که در نوزاد با علائم حیاتی پایدار می‌توان انجام داد، اما در شرایط اورژانس نباید وقت را تلف کرد و توراکوسنتر، بدون رادیوگرافی باید انجام شود.

Equipment (تجهیزات)

برای بررسی احتمال خرابی تجهیزات باید نوزاد را با تهویه دستی حمایت کرد و فرد دیگری بررسی قسمت‌های مختلف ونتیلاتور را انجام دهد. تهویه با بگ علاوه بر PEEP  نامناسب، می‌تواند فشار بسیار بالایی ایجاد کند. بهتر است در این حالت از تی-پیس احیا Neo PuffTM یا Neo TeeTM برای تهویه استفاده شود.

منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)