تهویه مکانیکی – قسمت پنجم

انواع مدهای تهویه

روش های تهویه بسیار زیاد هستند که نام بردن و یا توضیح آنها در این کتاب مقدور نیست. در این قسمت ما به توضیح چند روش تهویه که بیشترین کاربرد را دارند، اکتفا می کنیم.

شکل۲-۱۱: نمودار تهویه pressure-targeted با کامپلیانس نرمال ریه (A)، افزایش کامپلیانس ریه (B) و کاهش کامپلیانس ریه (C)

تهویه دقیقه ای اجباری

از این مد بیشتر برای جداسازی بیمار از ونتیلاتور استفاده می کنند.این مد به اپراتور اجازه می دهد تا حداقل تهویه دقیقه ای که حدود ۹۰-۷۰ درصد تهویه دقیقه ای بیمار است را تنظیم کند.

در این مد، تهویه دقیقه ای با توجه به حجم دقیقه ای مورد انتظار در بیمار بر روی ونتیلاتور تنظیم می شود و به این ترتیب تنفس بیمار تحت نظارت قرار می گیرد.

اگر تهویه بیمار به اندازه یا بیشتر از حد حجم دقیقه ای تنظیم شده باشد، دستگاه ونتیلاتور تهویه اجباری انجام نمی دهد، اما اگر تهویه بیمار کمتر از حجم تنظیم شده بر روی دستگاه باشد، دستگاه ونتیلاتور مقدار کمبود حجم را بر روی نفس های بیمار به صورت همزمان جبران می کند، به طور مثال اگر حجم دقیقه ای حدود ۶ لیتر در دقیقه تنظیم شود، بیمار باید حداقل ۱۰ تنفس با حجم جاری حدود ۶۶ml داشته باشد، تا حجمی برابر با ۶ لیتر در دقیقه وارد ریه ها شود. اگر بیمار حجم دقیقی حدود ۴ لیتر داشته باشد، دستگاه ونتیلاتور ۲ لیتر دیگر را به صورت اجباری و همزمان با تنفس های بیمار در دقیقه جبران می کند تا به حجم دقیقه ای تنظیم شده برسد.

تهویه اجباری کنترله

در این روش تهویه، بیمار هیچ گونه قدرتی برای انجام عمل دم ندارد و حجم جاری و تعداد تنفس از قبل بر روی دستگاه تنظیم شده و ونتیلاتور حجم را به ریه های بیمار تحویل می دهد. در حقیقت تمام کار تهویه بر عهده دستگاه ونتیلاتور است. این مد تهویه در بیمارانی که تنفس ندارند (مانند ایست تنفسی یا آپنه)، در بیماران تحت بیهوشی، و در بیمارانی که نمی خواهیم تلاش دمی و تنفس خود به خودی داشته باشند، استفاده می شود، باید توجه داشت که یکی از عوارض استفاده طولانی مدت از روش CMV، وابستگی بیمار به دستگاه ونتیلاتور و اشکال در جداسازی وی می باشد، لذا با پیشرفت وضعیت بیمار باید مدهای دیگر استفاده شود. این مد با نام های دیگری نیز شناخته می شود:

• IPPV: اگر PEEP در مد CMV صفر باشد، این نوع تهویه را IPPV می نامند.
• CPPV: اگر PEEP از صفر بیشتر باشد، این نوع تهویه را CPPV می نامند.

شکل ۲-۱۲: مد CMV-VC. توجه داشته باشید که تنفس می تواند به وسیله ونتیلاتور یا بیمار شروع شود، اما همه تنفس ها از نوع اجباری است و ونتیلاتور بدون توجه به تلاش بیمار تهویه را انجام می دهد.

تهویه اجباری متناوب

ترکیبی از تهویه خودبه خودی بیمار و تهویه اجباری کنترل شده به وسیله دستگاه ونتیلاتور می باشد. بیمار می تواند در بین تنفس های اجباری، از طریق مسیر هوایی ونتیلاتور تنفس خودبه خودی را انجام داده و دستگاه نیز در فواصل زمانی مشخص، حجم معینی از هوا را به صورت اجباری کنترل شده و به صورت غیرهماهنگ به بیمار بدهد. در این روش دستگاه تعداد مشخصی تنفس را بر اساس تعداد تنظیم شده، به بیمار می دهد. مد IMV زمانی استفاده می شود که ما بخواهیم بیمار با هر بار تلاش بدون هر گونه تنفس اجباری یک تنفس خود به خودی داشته باشد. این نوع تنفس به بیمار، یک روش مناسب برای جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور می باشد. برای این منظور همزمان با بهبود عملکرد تنفسی بیمار تعداد تنفس های اجباری اعمال شده به بیمار کاهش داده می شود تا زمانی که بیمار قادر باشد بدون کمک تنفس کند. از معایب این مد (۱) افزایش کار تنفس، و (۲) کاهش برون ده قلب به خصوص در بیماران با اختلال عملکرد بطن چپ است.

تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده

این مد تهویه ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کمکی دستگاه ونتیلاتور می باشد؛ بدین صورت که، ونتیلاتور در فواصل از پیش تنظیم شده به کوشش تنفسی حساس شده و به این کوشش، به صورت تحویل یک تنفس کمکس مکانیکی پاسخ می دهد.

در فواصل این سیکل های کمکی، بیمار به طور ارادی و با تعداد و حجم جاری خود تنفس می کند و ونتیلاتور، کمکی به این تنفس های ارادی نمی کند و تنها گاز مرطوب را با درصد مشخص اکسیژن، در اختیار تنفس ارادی بیمار قرار می دهد. به عنوان مثال، اگر تعداد ۶ SIMV بار در دقیقه تنظیم شود، دستگاه در هر مقطع ۱۰ ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد، سپس تا ۱۰ ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم (به صورت هماهنگ با تنفس بیمار) تکرار می گردد. اگر تنفس خودبه‌خودی بیمار قطع شود و دچار ایست تنفسی شود، دستگاه ونتیلاتور به طور خودکار به مد IMV رفته و تنفس کنترله به تعداد و حجم تنظیم شده به بیمار می دهد و در صورت برگشت مجدد تنفس خودبه‌خودی بیمار، مد دستگاه ونتیلاتور به صورت خودکار به SIMV تغییر می‌یابد. تنفس های ونتیلاتور در این مد از نوع کنترله حجمی یا کنترله فشاری است.

تهویه کمکی کنترله

در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس (sense) می گردد که در زمان وجود کوشش تنفس توسط بیمار، با هر کوشش (با فشار منفی مشخص یا افت جریان گاز مشخص) حجم هوای از پیش تنظیم شده ای را به ریه های بیمار تحویل دهد (Patient triggered) و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد، مانند مد تنفسی کنترله عمل کرده، حجم از پیش تعیین شده را در فواصل از پیش تنظیم شده به ریه های بیمار تحویل می دهد (Time triggered). تنفس های ونتیلاتور حین مد ACV می تواند کنترله حجمی یا کنترله فشاری باشد.

موارد استفاده: (۱) در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند، اما به دلیل ضعف بیش از حد عضلات تنفسی، کار تنفسی به طور مناسب انجام نشود؛ (۲) در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند، اما به علت افزایش کار تنفسی، ریه های آنها قادر به انجام کار تنفسی مناسب با توجه به نیاز افزایش یافته نباشد، مانند وجود ناهنجاری های ریوی در این مد با توجه به اینکه تمام تلاش تنفسی بیمار با حجم کامل تحویل داده می شود، بیمار هیپرونتیله شده و احتمال احتباس هوا و Auto PEEP ناخواسته وجود دارد.

منبع: فصل دوم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی