حمایت تنفسی غیرتهاجمی- درس 4 قسمت دوم

انواع رابط ها

برای اعمال تهویه به روش غیرتهاجمی یا اعمال CPAP از رابط های مختلفی استفاده می‌گردد (شکل 4- 9).

1. پرونگ بینی
   لوله (پرونگ) ی منفرد يا زوج در انواع کوتاه 6 تا 15 ميليمتر (شکل 4- 9) يا بلند 40 تا 90 ميليمتر به صورت شايع به کار می‌روند. این لوله‌ها مقاومت کمی ایجاد کرده، آسان به کار می‌روند. نشت هوا از دهان سبب می‌گردد یک مکانیسم حفاظتی در مقابل فشارهای بالا برقرار باشد. اما باز شدن دهان ممکن است نگذارد فشار کافی انتهای بازدمی تولید گردد. ممکن است تثبیت آن مشکل باشد و خطر ترومای تیغه بینی وجود دارد.
   
   به جای پرونگ منفرد بلند می‌توان از يک لوله تراشه کوتاه شده که داخل بینی قرار می‌گیرد استفاده نمود. نتایج استفاده از پرونگ‌های دوطرفه کوتاه بهتر است، گرچه در برخی مراکز از پرونگ‌های بلند دو طرفه استفاده می‌کنند که فشار کمتری به سپتوم بینی وارد کرده تثبیت آن راحت‌تر است. (شکل 4- 10)
   
   انتخاب اندازه مناسب
   اندازه مناسب پرونگ آن است که در حالی که کاملاً سوراخ‌های بینی را می‌پوشاند، به آن فشار وارد نسازد. اگر پرونگ خیلی کوچک باشد، نیاز به جریان بالا دارد تا بتواند فشار مناسب را تأمین کند. پرونگ بزرگ سبب مي شود فشار به بینی وارد آمده و نکروز ایجاد شود.

2. ماسک بینی
   ماسک بايد به خوبی بينی نوزاد را بپوشاند و در محل محکم شود تا از افت فشار پیشگیری کند. در نوزادی که سوراخ‌های بینی او خیلی کوچک است یا صدمه قبلی به بینی وجود دارد، گذاشتن ماسک راحت‌تر، اما تثبیت آن سخت است. با توجه به ديستانسيون شديد شکمی که ممکن است رخ دهد، گذاشتن يک لوله دهانی معدی توصيه می‌شود ولی احتمال از دست رفتن فشار به دليل قرار گرفتن لوله در زير لبه ماسک وجود دارد.
3. لوله بینی بلند یک طرفه
   یک لوله تراشه شماره 2/5F (در نوزاد با وزن کمتر از 5/ 1 کیلوگرم) یا 3F (در نوزاد با وزن بیشتر از 5/ 1 کیلوگرم) را از سوراخ بینی نوزاد عبور داده 3 سانتیمتر (و در نوزاد بیش از 5/ 3 کیلوگرم، 4 سانتیمتر) داخل بینی فرو ببرید و 2 تا 4 سانتیمتر آن را بیرون بینی باقی گذاشته باقی آن را کوتاه کنید (شکل 4- 11). تثبیت لوله تراشه داخل بینی راحت و ارزان است اما احتمال گرفتگی لوله حتی با ساکشن وجود دارد. هم چنین کار تنفس خودبخودی نوزاد کمی بیشتر می‌شود.
   
4. لوله داخل تراشه
   لوله داخل تراشه با افزایش مقاومت راه‌های هوایی، تنفس را برای نوزادان نارس در مدت طولانی مشکل می‌کند. طول لوله، فضاي مرده را افزايش می‌دهد و سبب خستگی نوزاد می‌شود. لوله گذاری اقدامی تهاجمی بوده با عوارضی چون تروما و رفلکس واگ همراه است. بنابراین استفاده از این روش برای برقراری CPAP توصیه نمی‌شود. تنها کاربرد آن هنگام جداسازی نوزاد از ونتیلاتور است که پیش از خارج کردن کامل لوله تراشه، نوزاد برای مدت زمان کوتاه (کمتر از 1 ساعت) با لوله تراشه بر روی مود CPAP قرار گیرد تا تنفس های خودبخود او ارزیابی شود. حتی این زمان کوتاه نیز در نوزادان با وزن کمتر از 5/ 1 کیلوگرم ممکن است خستگی آور بوده تحمل نشود.
   برای آغاز به کار CPAP، تصمیم گیری می‌شود که از چه رابطی استفاده و چگونه به نوزاد متصل شود (به دستورات کارخانه سازنده توجه کنید). وصل کردن رابط به نوزاد مشکل ترین اقدام در برقراری CPAP است. سپس درباره میزان فشار مورد نظر تصمیم گیری می‌شود. باید توجه داشت که ناله نوزادان توانایی برقراری حداقل 3 cm H2O فشار مثبت انتهای بازدمی را در راه های هوایی دارد، بنابراین تنظیم اولیه فشار NCPAP باید در سطحی بالاتر از  3cm H2O باشد.
5. 
   

انتخاب فشار مناسب در اعمال NCPAP

در هنگام انتخاب مود CPAP ، دو متغیر فشار و کسر اکسیژن دمی ( FiO2 ) می‌توانند تغییر کنند که باید ارتباط منطقی بین این دو متغیر حفظ شود (جدول 4- 2).

تنطیم CPAP

برای آغاز به کار CPAP تنظیم‌های زیر انتخاب شوند:

• میزان جریان: میزان جریان در لوله‌ها طوری انتخاب شود که از تنفس هوای بازدمی توسط نوزاد پرهیز شود. معمولاًً میزان جریان بین 8-12 L/min انتخاب می‌شود. مقادیر کمتر برای نوزادان نارس و مقادیر بیشتر برای نوزادان ترم و با وزن بیشتر است.
• فشار: میزان فشار اعمال شده بر اساس وزن و بیماری نوزاد انتخاب مي شود. نوزاد به شکل فیزیولوژیک فشار انتهای بازدمی معادل 3 cm H2O تولید می‌کند که مي تواند حد پایین CPAP باشد. در سندرم دیسترس تنفسی، فشارهای معادل 4-6 cm H2O اغلب موثر است.

• تا زمانی که پرونگ بینی یا لوله تراشه به خوبی مستقر نشده است، فشار CPAP را تنظیم نکنید.
• آلارم دستگاه را برای محدوده بالا با توجه به فشار انتخابی به علاوه 2 فشار بیشتر تنظیم کنید.

• غلظت اکسیژن (FiO2): معمولاًً برای نوزادی که در حال دریافت اکسیژن بوده، از همان کسر اکسیژن دمی پیشین استفاده کنید. پس از تثبیت وضعیت نوزاد با CPAP و بهبود حجم‌های داخل ریه، نیاز نوزاد به اکسیژن کم می‌شود. با کمک پالس اکسیمتری و کنترل اشباع اکسیژن نوزاد، سعی کنید به سرعت کسر اکسیژن دمی تحویل داده شده توسط CPAP را کم کنید. بسته به نیاز نوزاد مي توان CPAP را با اکسیژن 21 % ادامه داد. در صورتی که نوزاد خیلی گریه می‌کند، ممکن است به علت باز ماندن طولانی دهان، وضعیت اكسيژن رسانی نوزاد مختل شود. در این مواقع می‌توان در حالی که نوزاد روی CPAP قرار دارد، یک اکسی هود هم روی سر او قرار گیرد.
  برای آغاز به کار از راهنمای زیر استفاده کنید:
• با فشار 4-6 cm H2O و FiO2 تا 40 درصد آغاز کنید.
• در صورت عدم بهبود، نوزاد را از نظر سایر مشکلات و نیاز به روش‌های دیگر حمایت تنفسی و تجویز سورفاکتانت بررسی کنید.
• 
  

Cyclic NonInvasive

اعمال فشار مثبت مداوم سیکلیک بر راه‌های هوایی از راه بینی است که نوزاد در زمان‌های مشخص (دم و بازدم) فشارهای متفاوتی دریافت می‌کند طول این زمان‌ها توسط کاربر قابل تعریف است. در حال حاضر این کار توسط دو دستگاه به شکل شایع کاربرد یافته است: BiPAP, SiPAP . این دو روش CPAP را به عنوان تهویه غیرتهاجمی (NIV) نیز می‌شناسند.

BiPAP : روشی است که در دو سطح و به شکل time-cycled یا flow-cycled فشار مثبت را اعمال می‌کند. در طی دم یک فشار مثبت به راه‌های هوایی وارد می‌گردد که فشار مثبت دمی (IPAP2) خوانده شده، فشار کمتری نیز در بازدم داده می‌شود (EPAP3). چرخش دستگاه از زمان دم به بازدم یا توسط تغییرات جریان بیمار آغاز می‌شود یا با زمان‌های از پیش تنظیم شده مشخص خواهد شد. معمولاًً فشار دمی حدود 10-16 cm H2O و فشار بازدمی حدود 5-10 cmH2O تنظیم می‌گردد (شکل 4- 12).

SiPAP4 : در این روش، بر روی یک فشار مثبت دائمی (فشار پایین)، نفس‌های آه (sigh) با جریان بیشتری داده می‌شود که سبب تولید فشار مثبت در سطح بالاتری از فشار پایه می‌گردد. در حقیقت در دم و بازدم دو سطح فشار CPAP اعمال خواهد شد. این نفس‌ها می‌توانند هماهنگ با بیمار و با درک آغاز دم نوزاد به علت تغییر در جریان یا غیرهماهنگ با بیمار با چرخه زمانی باشند. زمانی که فشار بالاتر اعمال می‌گردد به عنوان زمان دم شناخته می‌شود. معمولاًً فشار پایین را حدود 5-6 cm H2O و فشار بالاتر را حدود 2-3 cm H2O بیشتر و اغلب کمتر از 9 cm H2O انتخاب می‌کنند. همچنین در آغاز از تعداد تنفس 10 بار در دقیقه و زمان دم 1 ثانیه استفاده می‌شود.
به مثال زیر توجه کنید:
اگر تنظیمات شما در دستگاه به شکل زیر باشد:
settings of lower pressure level = 5 cm H2O, higher = 7 cm H2O, Ti= 1 sec, Rate.
10/min به معنی آن خواهد بود که نوزاد با فشار پایه 5cm H2O تنفس کرده، به شکل متناوب، 10 نفس آه (sigh) هر کدام به مدت 1 ثانیه با فشار 7cm H2O (2cm H2O بیشتر از فشار پایین) دریافت خواهد کرد.

اعتقاد بر آن است که نفس‌های آه سبب باز ماندن آلوئول‌ها در جریان بازدم به شکل مؤثرتری شده، ترشح سورفاکتانت را بیشتر و مرکز تنفس را فعال می‌کند (شکل 4- 13).

منبع: فصل چهارم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)