درمان با اکسیژن-درس ۳ قسمت سوم

روش‌های تجویز اكسيژن

انتخاب شيوه دادن اكسيژن، به سن و اندازه نوزاد، ميزان نياز او به اكسيژن و هدف درمانی ما و همينطور ميزان تحمل نوزاد بستگي دارد (30).
ميزان جريان گاز را (كه اغلب تركيبی از هوا و اكسيژن است) تا min/L 2 ،جريان كم یا Low flow و ميزان جريان min/L 15-2 را جریان زیاد یا High flow در نظر می‌گيريم. بهتر است اكسيژن مورد استفاده در نوزادان و به ويژه نوزادان نارس، گرم و مرطوب باشد. عدم تأمين رطوبت و گرمای مناسب در راه‌های هوايی باعث خشك شدن ترشحات و اپی تليوم مجاری تنفسی شده زمينه را برای عفونت، اسپاسم و خونريزي، دهيدراتاسيون و هيپوترمی نوزاد فراهم می‌كند (30). در برخی منابع تاکید شده است فقط اگر جریان گاز كمتر از min/mL 300( min/L 3/0 ) باشد نیاز به مرطوب كردن ندارد (31).

در دوره‌های بـحرانی بیماری‌های ریوی نوزادان، روش تجویز اکسیژن باید به شیوه‌ای انتخاب شود که غلظت اکسیژن استنشاقی توسط نوزاد در نازوفارنکس یا تراشه به صورت تقریبی با غلظت آن در منبع مورد استفاده در تجویز، برابر باشد. این روش تجویز را درمانی اکسیژن ( FPOT ) می‌نامند. برای دستیابی به چنین هدفی نوزاد نباید از فضای خارج از سیستم حمایت تنفسی گازی را استنشاق کند و دستگاه حمایت تنفسی باید دارای قابلیت برقراری جریانی از مخلوط هوا و اکسیژن باشد که مساوی یا فراتر از حداکثر جریان دمی (PIF/Flow Inspiratory Peak) در نوزاد باشد. به عبارت دیگر باید جریان گاز برقرار شده در سیستم حمایتی بتواند در صورت نیاز تمامی حجم‌های ریوی را تغذیه کند.
اکسیژن درمانی با مقادیر ثابت با روش‌های زیر اعمال می‌گردد:

•  Invasive (تهاجمی) مانند نوزاد دارای لوله داخل تراشه و زیر تهویه مکانیکی.
• Noninvasive (غیرتهاجمی) مانند استفاده از اکسیژن با جریان بالا

در دوره‌هایی که از شدت دیسترس تنفسی و نیاز نوزاد به اکسیژن کاسته شده یا در دوره‌های انتقالی که می‌خواهیم درباره تغییر سیستم حمایت تنفسی نوزاد تصمیم گیری کنیم، می‌توان از روش دیگری در تجویز اکسیژن استفاده نمود که تجویز اکسیژن (VPOT) نامیده می‌شود. در این روش، ارتباط دقیقی بین کسر اکسیژن دمی تنظیم شده روی بلندر و امکان تامین نیاز نوزاد به اکسیژن استنشاقی برای حفظ سطحی خاص از اشباع اکسی هموگلوبین (Sat O2) وجود ندارد. در روش تجویز اكسيژن با مقادیر متغیر، می‌توان از روش‌های زیر استفاده نمود:

       1. انكوباتور

• می‌توان رابط اكسيژن را مستقيم به ورودی اکسیژن در انكوباتور وصل كرد که در این صورت رطوبت داخل انكوباتور بهتر است حداقل 40% باشد. بهتر است با قرار دادن آناليزر اكسيژن در نزديكی بينی نوزاد به صورت مكرر ميزان FiO2 دريافتی توسط بيمار را چك كنيم (21).
• انکوباتورهای جدید قادر به تجويز مداوم غلظت بالای اکسيژن با رطوبت و گرمای مناسب هستند و همچنين آناليزر اکسيژنی دارند که به طور پیوسته جريان اکسيژن را برای به دست آوردن غلظت از پيش تنظيم شده اصلاح می‌کند.
• انکوباتورهای کهنه ممکن است به رغم تجویز جريان 100%، کسر اکسيژن کمی به ميزان 30% را فراهم کنند و قادر به نگهداری  FiO2 ثابت (وقتی دريچه‌ها و درها باز شوند) نيستند. برای تجويز قابل اعتماد اکسيژن هنگام استفاده از انکوباتورهای قديمی نياز به استفاده از هود اکسيژن می‌باشد.
•  

      2. اکسی هود يا box Head

• هود یک محفظه شفاف است که در اطراف سر نوزاد قرار می‌گیرد و ساده و در دسترس و استفاده از آن اغلب مؤثر است (شکل 3-3). استفاده از هود مانع تلاطم در غلظت اکسيژن تحويلی به بيمار می‌شود و در حفظ غلظت‌های بالای اکسيژن (بيش از 50%) يا غلظت‌های پایين (25 تا 30%) مفيد است. اگر روش‌های غیر تهاجمی تأمین اکسيژن با مقادیر متغیر را در نظر بگیریم، اکسی هود تنها وسیله ای است که امکان تنظیم FiO2 را به دقت دارد. میزان اکسيژنی که نوزاد دریافت می‌کند بستگی به عوامل مختلف دارد که شامل میزان جریان اکسيژن، تهویه دقیقه‌ای نوزاد، اندازه هود و اندازه و تعداد سوراخ‌های آن دارد. کسر اکسيژن دمی زیر هود را می‌توان با کمک مخلوطکننده هوا و اکسیژن بین 21 تا 100% تنظیم و با کمک آنالیزر اکسيژن کنترل کرد. توصیه می‌شود جريان گاز مورد استفاده زیر هود حدود min/L 8-5 باشد تا از اثرات زيان بار تجمع CO2 بازدمی پیشگیری شود. اکسيژن زیر هود لازم است گرم و مرطوب شود، هودهای دارای ترمومتر، می‌توانند دمای هوای زیر هود را نشان دهد تا امکان مراقبت بهتر از نوزاد فراهم گردد. باید اندازه هود متناسب با سر نوزاد انتخاب شود. داشتن یک دریچه تنظیم اندازه گردن به انتخاب هود مناسب با نوزاد کمک می‌کند.
• 
• مشکلات استفاده از هود شامل کم شدن تحرک نوزاد، عدم امکان تغذیه با پستان مادر، تغییر در جریان اکسيژن رسیده شده به نوزاد در حین اقدامات مراقبتی و برداشته شدن هود و هیپوترمی نوزاد در صورت استفاده از اکسيژن سرد است. قرار دادن نوزاد در حالت خوابیده به پشت در زیر هود كمك می‌كند كه حجم جاري ريه‌ها افزايش يابد.
  بهتر است ورودی گاز به درون هود تا حد ممكن از صورت و سر نوزاد دور باشد، می‌توان از كلاه برای پوشاندن سر نوزاد استفاده كرد تا از اتلاف دما در اثرات جريان گاز، پیشگیری كنيم. اكسيژن وارد شده به هود، باید از پیش گرم و مرطوب شده باشد. دمای گاز استنشاقی را با کمک مرطوب‌کننده که در وضعیت غیرتهاجمی آن به کار گرفته شده در محدوده مورد نظر (جدول 3-2) نگهدارید.
• برای اطمينان از دريافت FiO2 مناسب در زير هود از آناليزر اكسيژن در نزديكی بينی بيمار استفاده می‌كنيم. استفاده از جريان زياد در حد min/L 15-10 در صورتی كه خروجی كافی در هود نداشته باشد می‌تواند سبب توليد فشار مثبت ناخواسته شود (23 و 22) .
  
•  

    3 . لوله (کانوال) بيني cannula Nasal

•  کانولای بینی دو لوله کوتاه (حدود 1 سانتیمتر) و نرم هستند که از لوله‌های رابط تامین کننده اکسيژن جدا می‌شوند (شکل 3-4). کانولا به قسمت جلوی سوراخ‌های بینی وارد شده و لوله رابط به صورت نوزاد فیکس می‌شود. اکسيژن وارد محفظه نازوفارنکس نوزاد می‌شود که به شکل یک مخزن (reservoir) آناتومیکی عمل خواهد کرد. با این روش می‌توان جریان بسیار کم گاز را تجویز نمود. برای این کار نیاز به فلومترهای مخصوصی است تا جریان بسیار کم (min/mL 500-250) را کالیبره کند. میزان نهایی اکسیژن تحویل داده شده به نوزاد توسط کانولای بینی متغیر است و به اندازه و وزن نوزاد و FiO2 تنظیم شده و نسبت اندازه کانولا به اندازه سوراخ بینی نوزاد بستگی دارد. در نوزادان بزرگتر معمولا میزان اکسيژن دریافت شده کمتر است. اين وسايل اغلب برای رساندن جريان كم اكسيژن استفاده می‌شوند. از پرونگ بينی برای تجويز اكسيژن در NCPAP هم استفاده می‌شود. اين لوله‌ها نرم و انعطاف پذير هستند و استفاده از آن‌ها آسان است. بهتر است برای دادن اکسیژن آزاد، اندازه اين لوله‌ها را درست انتخاب كنيم به گونه‌ای كه حداكثر نیمی از قطر سوراخ بينی را پر كنند (شکل 3-4) تا از انسداد كامل بينی و ايجاد فشار مثبت پیشگیری شود. همچنين بهتر است ميزان جريان گاز از min/L 1-5/0 بيشتر نشود. در اين روش امكان تغذيه و جابه‌جايی نوزاد فراهم است (23 و 22). از کانولای بینی در نوزادانی استفاده می‌شود که وضعیت پایداری داشته در حال کم کردن میزان اکسيژن دریافتی آنها هستیم. در این روش نوزاد می‌تواند تحرک خوبی داشته، از پستان مادر تغذیه شود، روش مراقبت آغوشی مادر و نوزاد را تجربه کند و در مصرف دراز مدت اکسيژن و تجویز اکسيژن در خانه کمک‌کننده است. چون بینی به خوبی هوای ورودی را گرم و مرطوب می‌کند، بخصوص در جریان کم (کمتر از min/mL 300) نیاز به استفاده از مرطوب کننده یا گرم کردن اکسيژن نمی‌باشد. برعکس اکسی هود اگر جریان اکسيژن قطع شود یا لوله از زیر هود خارج شود، با این روش خطر تنفس دوباره هوای بازدمی و هیپرکاپنی وجود ندارد. اما از آنجایی که کسر اکسيژن دریافت شده بستگی به تنفس نوزاد دارد، تغییر در تهویه دقیقه‌ای و جریان دمی سبب نوسان در FiO2 رسیده به نوزاد می‌گردد (22).
• 
• اندازه نامناسب کانوالی بینی سبب تروما به بینی و التهاب آن یا انسداد سوراخ‌های بینی می‌گردد. فشار مثبت ناخواسته ممکن است با کانولای بینی اعمال گردد که بستگی به جریان اکسيژن، اندازه کانولا و آناتومی بینی دارد.
•  

   4  .  ماسك ساده

وسيله‌ای در دسترس می‌باشد که اغلب به صورت كوتاه مدت استفاده می‌شود (شکل 3-5). حداقل جریان مورد استفاده در ماسك بهتر است از min/L 5 كمتر نباشد، تا از تجمع CO2 و تنفس دوباره آن پیشگیری شود (23). معمولا از ماسک فقط در مدت کوتاه (مثال در حین انتقال یا در اورژانس‌ها) استفاده می‌شود. به استثنای اکسیژن درمانی در ماسک ساده بینی، دیگر روش‌های تجویز اکسیژن با مقادیر متغیر باید با مرطوب کننده‌ها (شکل 3-6) مانند 850 MR یا 7000 PM همراه باشد که در وضعیت غیرتهاجمی مورد کاربری قرار گیرد.

هر چند که تجهیزات مرتبط با تجویز اکسیژن با مقادیر متغیر باید در محدوه‌های زمانی کوتاه استفاده شوند، اما کانولاهای بینی، در نوزادان درگیر در فرآیند BPD که نیازهای حداقلی به کسر اکسیژن دمی ( FiO2 کمتر از 30%) دارند می‌تواند به صورت طولانی مدت با  جریان اکسیژن کمتر از min/L 5/0 استفاده شود.

   5 .   HHFNC (Heated Humidifier High Flow Nasal Cannula)

از اين روش بيشتر در نوزادان نارس كه تنفس خود به خودی دارند استفاده می‌شود. جریان مورد استفاده min/L 6-5 است كه توسط گرم و مرطوب‌کننده، گرم و مرطوب می‌شود و از راه کانولای بینی نوع خاصی از کانولای بینی به نام تجارتی Optiflow نیز در این امر کاربرد دارد (شکل 3-7).

HHFNC می‌تواند فشار مثبت ايجاد نمايد. به همين علت گاهی آن را به صورت متناوب با CPAP به كار می‌برند كه بهتر است CPAP را طی شب و HHFNC را طي روز استفاده كنيم. HHFNC نسبت به CPAP بهتر تحمل می‌شود، كمتر سبب اتساع معده می‌گردد و امكان تغذيه نوزاد هم در اين روش وجود دارد (25). طی استفاده از HHFNC باید به تنفس‌های خود نوزاد بسيار دقت كنيم چون اگر فشار مثبت ايجاد شده باشد، می‌تواند سبب تداخل با تنفس‌های نوزاد و خستگی نوزاد شود. از ديگر عوارض آن امكان خراشيدگی مخاط بينی و رسوب قطرات آب ناشی از رطوبت در مسير جريان گاز در درون بينی نوزاد و خطر آپنه است. به همين دلیل بايد مسير گاز مرتب پاك شود تا در آن آب تجمع نيابد.

در صورت نیاز (مثلا افزايش تنفس بيمار و يا آپنه و برادی كاردی) ممكن است CPAP را جايگزين HHFNC كنيم.

مستندسازی

در طی مدت مصرف اکسیژن نکات زیر در پرونده نوزاد در هر شیفت ثبت شوند:

• کسر اکسیژن دمی مورد نیاز (FiO2)
• چگونگی تجویز اکسیژن
• درصد اشباع اکسیژن شریانی (O2Sat) با پالس اکسیمتری یا فشار اکسیژن شریانی (PaO2) با ارزیابی خون شریانی
•  تغییرات در میزان دریافت اکسیژن (افزایش یا کاهش نیاز)
•  دستور پزشک در مورد ادامه مصرف یا قطع اکسیژن (حداقل روزانه)
•  

عوارض اکسيژن درماني

1. رتينوپاتی نارسی (ROP)
   رتينوپاتی نارسی بیماری پرولیفراتیو عروق شبکیه است که معمولا در نوزادان نارس ديده می‌شود. وزن تولد قوی‌ترين عامل پيش‌بينی کننده احتمال بروز آن است. برخی عوامل دیگر مانند تجویز اکسیژن، نیاز به احیای پس از تولد، تزریق خون و عفونت‌ها، احتمال بروز بیماری را افزایش می‌دهند (24). هر نوزادی که اکسیژن دریافت می‌کند بهتر است طبق توصیه‌های انجمن پزشکان نوزادان ایران و بر اساس برنامه دقیق با کمک افتالموسکوپی غیر مستقیم توسط چشم پزشک ماهری که در امر معاینه شبکیه نوزادان تبحر دارد معاینه گردد.

2. بیماری مزمن ریوی (CLD)
   

   بیماری مزمن ریه مشکل نوزادان نارس است که عوامل آغازگر يا تشديد کننده آن شامل اکسيژن‌درمانی، باروتروما (ترومای فشاری در حین تهویه مکانیکی)، کمبودهای تغذيه‌ای، عفونت‌های جنينی و نوزادی، تجويز مايع زياد، شنت راست به چپ از راه PDA می‌باشد. تشخیص بیماری را با نياز به تجویز اکسيژن اضافی در 36 هفته از زمان پس از آخرین قاعدگی مادر (مجموع سن داخل و خارج رحمی) می‌دانند(26).

منبع: فصل سوم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)