درمان با اکسیژن-درس 3 قسمت اول

بیماری های تنفسی نوزاد

مفاهیم اصلی

اكسيژن شايع‌ترين داروی مورد استفاده در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان می‌باشد. اکسيژن مانند یک شمشیر دو لبه گرچه از یک طرف دارای فوايد زيادی است، اما در دوره نوزادي – و به ویژه در نوزادان نارس- دارای عوارض قابل توجهی است. آگاهی درباره مزایا، مضرات و چگونگی تجويز اکسيژن در دوره نوزادی برای مراقبت‌کنندگان نوزاد ضروری است زیرا:

  1. هم مقدار خيلی کم و هم ميزان خيلی زياد اکسيژن می‌تواند مضر باشد.
  • ميزان خيلی کم اکسيژن در خون می‌تواند سبب صدمه به مغز و ساير دستگاه‌های بدن شود.
  • مقدار خيلی زياد اکسيژن در خون به صورت طولانی مدت می‌تواند سبب آسيب به چشم‌ها (رتينوپاتي نارسي) و ريه (بيماری مزمن ريوی) و ساير دستگاه‌های بدن شود.
  • باید به اکسیژن به چشم دارویی نگریست که برای تجویز آن مانند سایر داروها، اندیکاسیون تجویز، راه مصرف، دوز دارو و زمان قطع دارو در نظر گرفته شود.
  1. اکسيژن دارويی گران محسوب مي‌شود.

هدف اصلی اکسيژن درمانی، تدارک مقدار کافی از اکسيژن برای بافت‌های بدن ايجاد آسيب و مسموميت است. رسيدن مقدار کافی اکسيژن، نیازمند سلامت سیستم‌های متعددی در بدن از جمله دستگاه تنفس، قلب و عروق، خون و اعصاب است. همچنین عواملی مانند ظرفيت حمل اکسيژن (capacity carrying oxygen)، وضعیت گردش خون، توانايی هموگلو‌بين در گرفتن و آزاد کردن اکسيژن و سطح اکسيژن خون شريانی در اکسيژن رسانی کافی نقش دارند.

سناریوی آموزشی

نوزاد نارس 27 هفته‌ای که پیش از این زیر تهویه مکانیکی قرار داشته، هم‌اکنون در وضعیت پایداری قرار دارد، علائم دیسترس تنفسی را نشان نمی‌دهد و تغذیه با گاواژ با حجم کم را تحمل می‌کند، اما هنوز نیاز به کسر اکسیژن دمی 40 %دارد. چه روشی برای تجویز اکسیژن برای این نوزاد پیشنهاد می‌نمایید و چه احتیاطاتی را رعایت می‌کنید؟

چه وقت و با چه غلظتی از اکسیژن استفاده کنیم؟

 

الف) در زمان احیا در هنگام تولد (Resuscitation)

در يك جنين كاملا پایدار و در زمان ترم بهترین فشار اكسيژن داخل رحمی تقريبا mm Hg 35-30 و اشباع اكسيژن (O2SAT) حدود 60% است (3 و 2 و 1). در زمان تولد با اولين تنفس‌های نوزاد اين مقادير به تدريج افزايش می‌يابد به گونه‌ای كه متوسط زمان لازم براي رسيدن به اشباع اكسيژن ‌بالای 90% بين 8 تا 10 دقيقه می‌باشد (3 و 2 و 1). بنابراین در 2 تا 3 دقيقه اول عمر استفاده از اكسيژن تنها برای رفع سيانوز زمان تولد، لازم نیست. بهتر است حتي در اتاق زايمان هنگام تجويز اکسيژن، برای کنترل ميزان اکسيژن مورد نياز نوزاد‌ و تعداد ضربان قلب از مخلوط کننده هوا – ا‌کسیژن (بلندر) و پالس اکسيمتری استفاده شود. گرچه در مورد شروع احیا با درصد مورد نیاز اکسیژن اختلاف می‌باشد، کمترين میزان اکسیژن (FiO2) برای نگهداری ضربان قلب بيش از 100 بار در دقيقه، برای احیای نوزاد کافی است. برای کنترل دقيق ميزان اکسيژن دريافتی، استفاده از مخلوط کننده هوا – اکسيژن الزامی است. در آغاز احیای نوزادان نارس کمتر از 32 هفته 30%:FiO2 استفاده کرد و در صورت عدم افزایش ضربان قلب به تدریج کسر اکسیژن دمی را افزایش داد یا برعکس با  100%:FiO2 آغاز نموده در صورتی که اشباع اکسیژن شریانی با کمک پالس اکسیمتری بیش از 93% است به تدریج کسر اکسیژن دمی را کاهش داد (12). در باقی مراحل احیا بر اساس تعداد ضربان قلب، مقدار نیاز به اکسیژن را تنظیم کنید. مراقبت از هیپراکسی در حین احیای نوزاد نارس ضروری است. شواهد مطالعات متاآنالیز نشان می‌دهد که استفاده از هوای اتاق در عملیات احیا به میزان قابل توجهی مرگ و میر بر اثر آسفیکسی را در نوزادان ترم و نزدیک به ترم کاهش می‌دهد؛ علاوه بر این، احیا با هوای اتاق، زمان لازم برای آغاز تنفس خود به خود را کاهش داده نمره آپگار نوزاد را بهبود می‌بخشد. همچنین استرس اکسیداتیو به اندام‌های حیاتی مانند قلب و کلیه کاهش می‌یابد (13).

به نظر می‌رسد کسر اكسيژن دمی مناسب براي آغاز احيا، دو سر طيف غلظت اكسيژن (21 %يا 100%) نيست چون با خطر هيپوكسمي و هيپراكسي همراه است. انتخاب FiO2 در محدوده 30 تا 40 درصد مناسب‌تر می‌باشد به گونه‌ای كه افزایش تدریجی اشباع اکسیژن را پس از تولد شاهد بوده، با کمک پروب پالس اکسیمتر که به دست راست متصل شده، در مدت 5 دقیقه پس از تولد، O2 Sat  از حدود 60% به حدود 80% و پس از 10 دقیقه به 85% یا بیشتر برسد (12و 8 و 5 و 2 و 1). حتی در زمان احیا بهتر است اكسيژن مورد استفاده گرم و مرطوب باشد. در جریان احیای نوزادان خيلی نارس (کمتر از 32 هفته) برای پیشگیری از اکسيژن‌رسانی بيش از حد بافتی راهنمای زیر را اجرا کنید:

  1. در جريان احيا، از مخلوط کننده هوا و اکسيژن و پالس اکسیمتر استفاده کنيد.
  2. تهويه با فشار مثبت را با غلظت‌های اکسيژن بين هوای اتاق و اكسيژن 100% آغاز کنيد. هيچیک از مطالعات روی درصد خاصی از اکسيژن تأکيد نداشته‌اند. مطالعات جدیدتری در دست انجام است تا نشان دهد پایداری نوزادان نارس با اکسیژن 60% یا 100% در مقابل هوای اتاق در بیش‌آگهی دراز مدت چه اثری دارد (12).
  3. درصد اکسيژن را طوری تنظيم کنيد که اشباع هموگلوبين به‌تدريج به 90% برسد. در صورتي که ميزان اشباع از 95% بالاتر بود غلظت اکسيژن را کم کنيد.
  4. اگر ضربان قلب بهبود نيابد و به سرعت به بالاتر از 100 بار در دقيقه نرسد، مشکل تنفسی نوزاد را اصلاح و از اکسيژن 100% استفاده کنيد.
  5. در صورتی که مخلوط کننده هوا و اکسيژن و پالس اکسیمتر در دسترس نیست، برای تأمين اکسيژن و کنترل اکسيژن‌رسانی مانند نوزادان ترم رفتار کنید. شواهد محکمی که نشان دهد استفاده کوتاه مدت از اكسيژن 100% در جريان احيا، سبب آسيب نوزاد نارس می‌گردد وجود ندارد.
  6. در جریان تولد نوزادان بسیار نارس، امروزه از اصطلاح پایدار کردن وضعیت نوزاد (stabilization) بجای لغت احیا استفاده مي‌کنند و به معنی آن است که اقدمات لازم، ملایم‌تر انجام و با وضعیت فیزیولوژیک نوزاد منطبق شود و نخواهیم همه نوزادان بلافاصله پس از تولد با تجویز مقادیر زیاد اکسیژن و تهویه با فشار مثبت، صورتی شوند (12).
  7.  

ب) پس از احيا (Resuscitation Post)

عدم توافق در مورد محدودیت مقادیر بالا و پایین میزان اشباع اکسیژن، به خصوص در نوزادان کمتر از یک کیلوگرم، هنوز هم باقی است. مطالعات متعددی ارتباط بین اشباع بالای اکسیژن خون شریانی و رتینوپاتی نارسی و به درجات کمتر بیماری مزمن ریه را در نوزادان نشان داده‌اند، اما بخصوص در مطالعه SUPPORT( 17 ) که دو گروه از نوزادان را با اشباع اکسیژن خون شریانی پایین حدود 89-85% و بالا 95-91% مقایسه نمودند، مشاهده شده است که در گروه با SpaO2 پایین‌تر، میزان بروز رتینوپاتی نصف، اما خطر مرگ نوزادی بیشتر شده بود (4%). مطالعه BOOST II trials نیز که بر روی 2631 نوزاد بسیار کم وزن در چند کشور انجام شد همین تفاوت را نشان داد، اما افزایش خطر مرگ بخصوص در نوزادان با سن بارداری 27 هفته یا کمتر معنی‌دار بود (12 و 18). بنابراین هنوز توافق كلی بر روي عدد مطلوب اشباع اکسیژن در نوزادان وجود ندارد، اما به نظر می‌رسد كه نبايد  O2Sat را بالای 95% نگه داريم. در  O2Sat بيشتر از 95% ميزان paO2 (فشار اكسيژن شريانی) قابل پيش بيني نيست. به عنوان مثال  PaO2=100mmHg و PaO2=180mmHg هر دو SpaO2 معادل 100% را می‌توانند ايجاد كنند. در بيشتر مطالعات حفظ SpaO2 در محدوده 95-90% پذيرفته شده می‌باشد كه تقریبا معادلmmHg 50-80=PaO2 است (17 و 16 و 15 و 14 و 13 و 12). همچنین نوسانات میزان اشباع اکسیژن نیز باخطر افزایش مرگ و رتینوپاتی همراه است (12).

 

برای تجويز اكسيژن به چه تجهيزاتی نياز داريم؟

  • منبع اكسيژن (سيلندر يا مرکزی)
  •  منبع هوای فشرده
  •  مخلوط کننده هوا و اکسیژن (بلندر)
  •  فلومتر (جريان سنج)
  •  مانومتر (فشار سنج)
  •  گرم و مرطوب كننده (Humidifier , Heater)
  •  لوله‌های رابط اكسيژن (سوراخ‌های كوچك برای بگ و ماسك و سوراخ‌های بزرگ برای هود)
  • كانوالی بینی، پرونگ بینی، ماسک بینی
  •  اکسی هود (box Head)
  •  آناليزر اكسيژن (اكسي متر)
  •  پالس اكسی متر
  •  دستگاه ارزیاب گازهای خون شریانی (ABG)
  •  

منبع: فصل سوم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)

مشاوره تخصصی رایگان : اگر چنانچه در زمینه خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید، لطفا از طریق راه های ارتباطی زیر با ما در تماس باشید.
دفتر فروش:04133379934  تلفن تماس:09143137771  واتساپ: 09143137771

نیاز به مشاوره رایگان دارید؟

شرکت بنیان طب جراح ارائه دهنده انواع دستگاه های کمک تنفسی ایرانی و خارجی می‌باشد. چنانچه در مورد خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید.
شماره تماس خود را برای ما ارسال بفرمایید تا همکارانمان در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.

arkaweb
ارسال دیدگاه