مد ها یا طرحهای تهویه ای- قسمت دوم
مد تهویه کنتروله کمکی ACV
(Assist-Controlled Ventilation)
در این مد، و نتیلاتور به نحوی حساس (sense) میگردد، که در زمان وجود کوشش تنفسی توسط بیمار، مانند مد کمکی عمل کرده و با هر کوشش تنفسی بیمار (با فشار منفی مشخص) ، حجم هوای از پیش تنظیم شده ای را به ریه ها تحویل دهد و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد ، مانند مد تنفسی کنتروله عمل کرده، حجم از پیش تنظیم شده را در فواصل از پیش تنظیم شده به ریه ها تحویل دهد. به عبارت دیگر در این مد اگر کوشش تنفسی وجود داشته باشد ونتیلاتور به آن پاسخ حجمی میدهد ولی در غیاب کوشش تنفسی، به طور خودکار سیکلهای تنفسی از پیش تنظیم شده را به ریه ها وارد میکند.
در این ،مد تعداد تنفس کنتروله در دقیقه با حداقل ممکنه جهت تأمين حجم تنفسی کافی تنظیم میگردد تا کوشش تنفسی بیمار تحریک شود ، بنابراین اگر کوشش تنفسی ارادی متوقف شود، یک طرح تنفسی حداقل توسط ونتیلاتور برقرار خواهد بود و از قطع کامل تهویه بیمار پیشگیری میشود به طور مثال اگر تعداد تنفس تنظیمی بر روی ونتیلاتور ۶ بار در دقیقه باشد، ونتیلاتور هر ۱۰ ثانیه یک تنفس برای بیمار فراهم میسازد. اگر بعد از هر تنفس (کمکی یا اجباری )و تا ۱۰ثانیه ، بیمار کوشش تنفسی نداشت، دستگاه در پایان این زمان، یک تنفس اجباری به ریه ها تحویل خواهد داد.
در این مد نیز در صورت وجود کوشش تنفسی زیاد توسط بیمار، تعداد تنفس کمکی تحویلی توسط دستگاه افزایش یافته و بیمار هیپرونتیله و متعاقباً دچار الكالوز تنفسی میگردد.
علل هیپرونتیلاسیون شامل درد، اضطراب، اسیدوز متابولیک جبران نشده است. اگر تدابیر جهت اصلاح هیپرونتیلاسیون مؤثر نباشد، ممکن است استفاده از مد SIMV مفید واقع شود و یا تجویز عوامل فلج کننده عصبی عضلانی ضرورت یابد.
عوامل فلج کننده عصبی عضلانی
از این دسته از داروها میتوان به پانکرونیوم بروماید یا پاولن (Pancuronium bromide-Pavulon) اشاره کرد. این دارو را میتوان به صورت بولوس یا انفوزیون وریدی استفاده نمود. قبل از تجویز این دارو در بیمار بسیار بی قرار، بایستی او را از نظر علل احتمالی بی قراری نظیر پوزیشن نامناسب لوله تراشه ،درد ، هیپوکسمی، آمبولی ریه ،واکنشهای دارویی ،ترس دیسترس هیجانی… مورد بررسی قرار داد. به علاوه در مددجویان هوشیار بایستی پیش از تزریق دارو ، در مورد اثرات آن ، عدم توانایی حرکتی متعاقب تزریق دارو و دلایل این اثرات به بیمار توضیح داد. به علاوه بایستی به مددجوی تحت تهویه مصنوعی تأکید کرد که به همراه آن داروی مسکن در صورت لزوم تجویز خواهد شد (مثل مورفین )، حتی با فلج کامل عصبی عضلانی، ممکن است بیمار بیدار بوده، قادر به دیدن ،شنیدن و تفکر باشد. بیمار با تهویه ارادی سرکوب شده در اثر تزریق دارو ،بایستی به دقت تحت مانیتورینگ باشد. پرستار مسئول مانیتورینگ اثرات بلوکاژ عصبی عضلانی بر روی مددجو است. میزان دوز مصرفی دارو را میتوان با حرکات تنفسی بیمار تیتره کرد.
موارد استفاده از مد AVC
1- در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند لیکن به دلیل ضعف بیش از حد عضلات تنفسی ،کار تنفسی به طور مناسب انجام نمی شود ( مثال : زمانی که یک بیمار در حال خارج شدن از بی هوشی است )
2- در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند ، لیکن به علت افزایش کار تنفسی ، ریه های انها قادر به انجام کار تنفس مناسب با توجه به نیاز افزایش یافته نباشد. مثل وجود ناهنجاری های ریوی در ریه هایی که کمپلیانس آنها کاهش یافته است .
3-زمانی که استفاده از این مد بدان جهت مناسب باشد که به بیمار اجازه دهد تعداد تنفس را خود تنظیم نماید و این کار به حفظ سطح طبیعی PaCo2 کمک نماید .
مزایا و معایب ACV
مد کنترله کمکی به بیمار اجازه کنترل تعداد تنفس را میدهد و همزمان با آن ،تحویل حجم جاری تهویه ای به میزان حداقل را با مقدار و تعداد از پیش تنظیم شده ،تضمین می نماید. همچنین این مد اجازه می دهد که در صورت تنظیم مناسب سرعت جریان و حساسیت ،مقداری از کار تنفسی ( هر چند نا چیز) توسط عضلات تنفسی بیمار انجام شود . گرچه کار تنفسی انجام شده در این مد نسبت به مد SIMV با همان تنظیم ، کمتر خواهد بود .
معایب این مد شامل تمایل بیمار به هیپرونتیلاسیون به علت اضطراب ، درد و فاکتور های نورولوژیک است ، که به دنبال این مسئله آلکالوز تنفسی بروز خواهد کرد. آلکالوز شدید میتواند موجب ساپرس تهویه و بعضی اختلالات در اعمال متابولیکی شود . همچنین هیپرونتیلاسیون میتواند موجب Auto peep به علت کوتاه شدن زمان بازدم شود (متعاقباً توضیح داده خواهد شد). ممکن است دامنه ای از اختلالات همودینامیکی در استفاده از این مد بروز نماید زیرا تمامی تهویه تحت فشار مثبت انجام میشود.
نکات مهم در مانیتورینگ بیمار تحت مد تهويه کنتروله ـ کمکی
اهم این نکات عبارتند از:
۱ – به مقدار PIP باید توجه شود : زیرا میزان PIP در این مد متغیر بوده و در اثر تغییر در کمپلیانس و مقاومت افزایش خواهد یافت.
۲ – توجه به حجم جاری بازدمی (EVT): زیرا علیرغم تنظیم حجم جاری بر روی دستگاه، تضمینی برای تحویل آن وجود ندارد . اگر میزان حجم جاری بازدمی در بالغين، بیش از ۱۰۰ میلی لیتر از حجم جاری دمی تنظیمی، کمتر باشد، بایستی به دنبال منبع اتلاف حجم جاری دمی تنظیمی بود.
3-توجه به میزان حساسیت تنظیمی بر روی دستگاه: میزان راحتی بیمار باید مورد ارزیابی قرار گیرد. با مانیتورینگ مانومتر فشار راههای هوایی در ضمن کوشش تنفسی ارادی و تنظیم مناسب حساسیت ، باید به بیمار اجازه داد که با حداقل کوشش قادر به تحریک دستگاه برای ارائه حجم کمکی شود. سرعت جریان نیز بایستی برای رفع نیازهای تنفسی بیمار تنظیم گردد. میزان حساسیت و سرعت جریان تنظیمی بر روی دستگاه مهمترین متغیرهای مؤثر بر کار تنفسی بیمار در زمان استفاده از این مد میباشد.
۴ – توجه به وضعیت اسید و باز : بیمار باید به طور دقیق تحت مانیتورینگ باشد. در صورتی که بیمار هیپرونتیله باشد، بایستی از داروهای آرام کننده استفاده نمود و یا از مد تنفسی دیگری که بیمار را بیشتر تحت کنترل قرار دهد، بهره گرفت.
منبع: فصل هفتم کتاب مراقبت های ویژه در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری
نیاز به مشاوره رایگان دارید؟
شرکت بنیان طب جراح ارائه دهنده انواع دستگاه های کمک تنفسی ایرانی و خارجی میباشد. چنانچه در مورد خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید.
شماره تماس خود را برای ما ارسال بفرمایید تا همکارانمان در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.