مد تهویه متناوب اجباری IMV
(Intermittent Mandatory Ventilation)
این مد ، ترکیبی از تهویه کنتروله و تهویه ارادی است . بدین معنا که بیمار دم و بازدم ارادی خود را انجام میدهد و دستگاه بدون توجه به دم و بازدم ارادی بیمار، ریه ها را با تعداد از پیش تنظیم شده تهویه می نماید .
بنابراین در بین تنفس های اجباری تحویلی توسط ونتیلاتور ، بیمار قادر به انجام تنفس ارادی با تعداد و حجم دلخواه میباشد. حجم تنفس ارادی بیمار بستگی به کوشش عضلات تنفسی و قدرت آنها دارد. برای مثال اگر تعداد تنفس (مد IMV)، ۶بار در دقیقه باشد، دستگاه هر ۱۰ ثانیه یک تنفس با فشار مثبت طبق حجم تنظیمی بر روی دستگاه تحویل ریه های بیمار میدهد، و در فواصل این تنفسهای اجباری کنتروله ، بیمار به طور ارادی نفس کشیده، دستگاه هیچ کمکی به تنفس های ارادی وی نمیکند و تنها عامل تعیین کننده حجم تنفس ارادی، کوشش عضلات تنفسی بیمار است. به عبارت دیگر ونتیلاتور تنها نقش ارائه گاز گرم و مرطوب با درصد مشخصی از اکسیژن را در تنفس های ارادی ایفا میکند (سطح FiO2 برای تنفس ارادی برابر با سطح FiO2 تنظیمی برای تنفس اجباری است). در حقیقت این مد یک محافظت نسبی تهویه ای را برای بیمار فراهم میسازد. اختلاف اصلی IMV با مُد کنتروله کمکی، در حجم تنفس های انجام شده توسط بیمار است. در مد کنتروله کمکی ،حجم گاز وارد شده به ریه با هر کوشش تنفسی ارادی بیمار، برابر با حجم از پیش تنظیم شده بر روی دستگاه است. در حالی که حجم تنفسهای ارادی در IMV متغیر است. این مد در کوشش جهت دستیابی به مدی که بیمار بتواند توسط عضلات تنفسی خود در تعامل متقابل با ونتیلاتور باشد، ابداع گردید، بنابراین مدی مفید جهت جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی است. تعداد کمتر تنفس اجباری توسط ونتیلاتور موجب افزایش تعداد تنفس ارادی توسط بیمار خواهد شد، بنابراین سهم بیشتری از تهویه به بیمار اختصاص مییابد. زمانی که بیمار توانایی خلق کار بیشتر را نشان دهد، تعداد تنفس اجباری منطبق با آن تدریجا کاهش می یابد. استفاده از IMV همراه با CPAP به جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک میکند
موارد استفاده از مد IMV
موارد استفاده از مد IMV عبارتند از:
۱ – وجود تهویه ارادی در بیمار، در حالی که عضلات تنفسی قادر به انجام تمام (کل) کار تنفسی نباشند.
۲ – در موقعیتهایی که مناسب است به بیمار اجازه داده میشود تا خودش تعداد تنفس را تنظیم کند تا به حفظ سطح طبیعی PaCO2 کمک نماید.
۳- در صورت نیاز به جداسازی بیمار از تهویه مکانیکی
مزایا و معایب مد IMV
این مد نسبت به مد کنتروله کمکی با مشکل کمتری از نظر بروز هیپرونتیلاسیون روبرو است زیرا بیمار قادر به تغییر تعداد و حجم تهویه تنفسهای ارادی بوده، بنابراین سطح CO2 در حد طبیعی حفظ خواهد شد، در حالی که در مد کنتروله کمکی به دلیل عدم کنترول بیمار بر روی حجم تهویه ای، امکان بروز تغییرات در سطح PaCO2 ناشی از هیپرونتیلاسیون وجود دارد. در استفاده از این مد عضلات تنفسی کمتر دچار ضعف و تحلیل میشوند، زیرا بیمار مشارکت بیشتری در تهویه داشته و نسبت به مدهای CMV یا ACV از عضلات تنفسی استفاده بیشتری به عمل می آید.
همچنین اثرات جانبی تهویه با فشار مثبت در این مد نسبت به مدهای CMV و ACV کمتر است، زیرا در زمان تنفس ارادی بیمار، فشار راه هوایی پایین تر از حداقل فشار در تنفس اجباری است بنابراین در کل زمان، فشار متوسط راه هوایی کمتر خواهد بود، در حالی که در مدهای CMV و ACV به دلیل انجام تمام تنفسهای کنتروله یا کنتروله -کمکی تحت فشار مثبت تهویه ای، فشار راههای هوایی در تمام سیکل تنفس بالا خواهد بود که این خود اثراتی سوء بر فشار داخل توراکس و بازگشت خون وریدی میگذارد. بنابراین استفاده از مد IMV به علت فشار متوسط کمتر راههای هوایی با افت کمتر برون ده قلبی همراه خواهد بود. در مد IMV به علت کمتر بودن فشار متوسط راههای هوایی و فشار داخل توراکس، میتوان نسبت به دو مد CMV و ACV از سطوح بالاتر CPAP استفاده کرد و روند جداسازی بیمار از دستگاه نیز فرآیند موفقیت آمیز تری را طی خواهد کرد.
از معایب این مد آن است که تنفس های اجباری تحویلی در فواصل مشخص، بدون توجه به تنفس ارادی بیمار انجام میگیرد. به عبارت دیگر این مد قادر به مانیتورینگ کوششهای تنفس ارادی بیمار نبوده بنابراین امکان تداخل بین تنفسهای ارادی با تنفس های اجباری وجود دارد. بدین صورت که امکان دارد انتهام دم ارادی یا شروع بازدم بیمار با ابتدای دم اجباری دستگاه همزمان شود. که بروز این حالت موجب عدم تطابق (Dyssynchrony) بیمار با ونتیلاتور، ناراحتی بیمار، تهویه ناکافی و افزایش بیش از حد فشار راههای هوایی شده، احتمال بارو تروما را افزایش میدهد. رویهم افتادن تنفس اجباری و ارادی می تواند فشار راههای هوایی را به حد Pressure limit رسانده و ونتیلاتور قبل از ارائه حجم تحویلی به ریه ها، آن را به هوای اتمسفر تخلیه نماید. به همین دلیل امروزه به جای
IMV از SIMV استفاده می شود.
نکات مهم در مانیتورینگ بیمار تحت تهویه
با مد IMV
اهم این نکات عبارتند از:
ا- توجه به تعداد تنفس ارادی بیمار: اگر تعداد تنفس ارادی بیمار افزایش یافته ، بایستی حجم جاری تنفس های ارادی مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد. حجم جاری تنفسهای ارادی بایستی ۵ تا ۸ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد .اگر بیمار جنگ با دستگاه راشروع کند ، ممکنست یک طرح تنفسی تندتر و سطحی تر را ایجاد نماید. این طرح تنفس موجب آتلکتازی، کاهش کمپلیانس، و افزایش بیشتر کار تنفس خواهد شد و نیاز به حمایت تهویه ای را بیشتر خواهد کرد.
۲ – توجه به PIP: زیرا در تنفسهای اجباری میزان آن متغیر بوده و با تغییر کمپلیانس و مقاومت، میزان PIP افزایش خواهد یافت.
۳- توجه به حجم های جاری بازدهی (EVT) در تنفس های اجباری : زیرا حتی علیرغم تنظيم حجم جاری اجباری بر روی دستگاه، تضمینی برای تحویل آن وجود ندارد. اگر در بالغین حجمهای جاری بازدمی از میزان حجم جاری تنظیم شده، انحرافی به میزان ۱۰۰ میلی لیتر یا بیشتر نشان دهد ،بایستی به منابع احتمالی هدر رفتن حجم جاری توجه نمود.
۴ – توجه به حجم های جاری بازد می تنفس های ارادی : که بایستی ۸-۵ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد. حجم های کمتر از ml/ kg۵ موجب بروز اتلکتازی خواهد شد و نشان میدهد که بیمار از قدرت کافی عضلات تنفسی برای ایجاد حجم جاری مناسب برخوردار نمی باشد.
۵ – توجه به راحتی بیمار و هماهنگی وی با ونتیلاتور: اگر بیمار از احساس خود مبنی بر ناتوانی در گرفتن حجم کافی هوا شکایت دارد، ابتدا از تنظیم مناسب میزان حساسیت و سرعت جریان بر روی دستگاه اطمینان حاصل کنید. اگر عدم انطباق بیمار و ونتیلاتور، به خصوص در ضمن جداسازی بیمار از دستگاه و نتیلاتور به عنوان یک مشکل مطرح شود، به بیمار تأکید کنید که آرام باشد و با دادن قوت قلب مجدد، از او بخواهید کار تنفس خود را با ونتیلاتور هماهنگ کند به نحوی که در زمان تحویل حجم اجباری توسط ونتیلاتور آرام بوده، اجازه دهد که ونتیلاتور تنفسهای اجباری خود را به طور کامل تحویل ریه ها نماید. در صورت نیاز می توان از داروهای سداتیو و ضد اضطراب با دوزهایی که موجب دپرسیون تنفسی نشود، استفاده نمود. اگر ناراحتی بیمار باقی بماند و هدف جداسازی باشد، راه حل دیگر استفاده از T.Piece و مدکنتروله کمکی به صورت متناوب است.
همچنین میتوان از مدهایی نظیر SIMV یا P.S (حمایت فشاری) استفاده کرد که در آنها بیمار کنترل بیشتری بر روی تنفس دارد.
منبع: فصل هفتم کتاب مراقبت های ویژه در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری
نیاز به مشاوره رایگان دارید؟
شرکت بنیان طب جراح ارائه دهنده انواع دستگاه های کمک تنفسی ایرانی و خارجی میباشد. چنانچه در مورد خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید.
شماره تماس خود را برای ما ارسال بفرمایید تا همکارانمان در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.