
مد تهویه با حمایت فشاری
PSV(Pressure support ventilation)
یکی از مد های تهویه ای است که در بعضی از انواع جدیدتر ونتیلاتور های میکروپروسسوری تعبیه شده است.در مد هایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد.(IMV،Spontanous،SIMV) می توان از مدحمایت فشاری تهویه (P.S) جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. P.S مدی است که فعالیت تنفسی ارادی بیمار را از طریق تحویل یک میزان فشار مثبت دمی از پیش تنظیم شده، تقویت می نماید. با شروع دم توسط بیمار ، که در واقع محرک اصلی شروع کار فعال ونتیلاتور در این مد است،جریانی از گاز با فشار مثبت از پیش تنظیم شده در لوله دمی ونتیلاتور جریان یافته ،به طور ثابت در کل سیکل دم ارادی بیمار حفظ می شود و موجب تقویت حجم جاری ارادی بیمار شده ،جریان بیشتری از گاز را با هر دم ارادی به ریه ها وارد می نماید.

مقدار کمک دستگاه به حجم جاری ارادی بستگی به سطح تنظیمی حمایت فشاری دارد . با مد P.S هیچگونه حجم جاری از پیش تنظیم شده ای وجود ندارد .حجم جاری دم ارادی بیمار متغییر بوده و عوامل تعیین کننده آن شامل کوشش تنفسی بیمار ، میزان P.S ست شده ، و کمپلیانس و مقاومت سیستم (بیمار ونتیلاتور ) هستند.جریان گاز با یک طرح نزولی (Decelerating flow wave pattern) تحویل ریه ها می شود . به نحوی که سرعت جریان به طور طبیعی همزمان با پر شدن تدریجی ریه بیمار در هنگام دم ، کاهش می یابد. دم زمانی خم میشودکه سرعت جریاندمی به سطح حداقل ، یا به میزان ربع (1/4) حداکثر جریان(Peak flow) ، و یا تا حد 5 لیتر در دقیقه -بسته به مدل ونتیلاتور-کاهش یابد.

بنابریان P.S یک مد تهویه ای با سیکل های جریانی (flow-cycled) است . به علت اینکه زمان خاتمه دم ،بر اساس معیار جریان flow است و نه فشار ، زمان و حجم – بیمار کنترل بیشتری بر روی طرح دمی و حجم تنفسی خواهد داشت .
در این مد سرعت بالای جریان دمی به بیمار در غلبه بر مقاومت راههای هوایی ناشی از وجود لوله تراشه و دیگر انسداد های راه هوایی کمک می نماید. بنابراین وجود مشکلاتی نظیر COPD ، آسم اتلکتازی بعد از عمل ،کاهش ظرفیت ریوی یا وضعیت نامناسب تغذیه ای که می توانند. توانایی بیمار را در انجام تنفس ارادی کاهش دهد، کم می شود. با استفاده از این مد میتوان به دم ارادی بیمار کمک نمود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از مشکلات ذکر شده با استفاده از مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. به علاوه از این مد می توان در جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفت. در این مد جریان گازی که به سمت ریه بیمار میرود، یک مقدار از پیش تنظیم شده نبوده و بر حسب نیاز، مقدار جریان گاز دمی تغییر میکند. مد P.S را میتوان به تنهایی یا همراه با SIMV مورد استفاده قرار داد.

از مد PS به تنهایی باید فقط در بیمارانی استفاده شود. که تنفس قابل قبول و معتبری دارند، زیرا تمام تنفس ها توسط بیمار ایجاد و انجام میشود. زمانی که P.S همراه با SIMV استفاده شود، فقط تنفس های ارادی بیمار تحت حمایت فشاری قرار میگیرد. یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با PS آنست که در صورت وقوع وقفه تنفسی (Apnea) ، بیمار تعداد مشخصی از تنفس را با حجم از پیش تنظیم شده دریافت خواهد کرد.
P.S میتواند به دو صورت، یکی در سطح بالا (high level) و دیگری در سطح پایین (level low ) تحویل داده شود. در P.S سطح بالا یا حداکثر (PSVmax)، مقدار PS تدریجاً اضافه میگردد تا بیمار بتواند به حجم جاری که در استفاده از حمایت کامل تهویه ای بدان می رسد، دست یابده (۱۰-۱۵۰۰kg) هنگام استفاده از PS سطح بالا، تا زمانی که بیمار قادر به ایجاد تعداد مناسب تنفس نباشد، نیازی به هیچگونه تنفس دوره ای اجباری وجود ندارد. در سطح پایین P.S مقدار حمایت فشاری به نحوی تنظیم میشود که بیمار به حجم جاری قابل قبول برای تنفس ارادی دست یابد.(cc/kg)5-8 حد پایین P.S را می توان به تنهایی مورد استفاده قرار داد. لیکن جهت اطمینان از تهویه آلوئولی حداقل، اغلب همراه با مد SIMV به کار گرفته میشود. هنگام استفاده از P.S در سطوح بالا یا پایین، در صورت افزایش قدرت عضلات تنفسی و اصلاح مکانیک سیستم تنفسی که توسط اصلاح حجم جاری می توان به آن پی برد، باید میزان حمایت فشاری را کاهش داد.
زمانی که P.S همراه با PEEP استفاده شود، فشار دمی حداکثر برابر با سطح Peak Inspiratory(PIP Pressure ) حداکثر PS به علاوه مقدار PEEP استعمال شده است.
از یک تنفس به تنفس دیگر، PIP به طور ثابت در این سطح باقی می ماند. ترمینولوژی درست برای به خاطر سپردن PIP مورد انتظار اینست که گفته شود که بیمار هم بر روی P.S است و هم بر روی PEEP. به عنوان مثال می توان گفت P.S به میزان ۸ سانتیمتر آب بالاتر از ۵ سانتیمتر آب PEEP است که نمایانگر PIP به میزان ۱۳ سانتی مترآب است. همچنین این گفته صحیح است که بگوییم بیمار بر روی P.S و CPAP میباشد زیرا هر کدام برای خود به تنهایی یک مد تنفسی هستند.
موارد استفاده از مد P.S
موارد استفاده از مد PS عبارتند از:
۱ – در مواردی که نیاز به جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی باشد: کمیت و کیفیت کار اعمال شده توسط عضلات تنفسی میتواند از طریق استفاده از سطوح مختلف P.S، قویاً تحت کنترل قرار گیرد. لازم به ذکر است که P.S در ابتدا به عنوان یک مد جداسازی مورد استفاده قرار گرفته است.
۲ – در موارد تهویه مکانیکی طویل المدت: P.S موجب تقویت جریان دمی و کاهش کار تنفس ناشی از وجود لوله تراشه و مدار تهویه ای می شود. با استفاده از P.S تحلیل عضلات تنفس کاهش می یابد زیرا عضلات تنفس در کل سیکل دم مورد استفاده قرار میگیرند.
مزایا و معایب مد P.S
P.S را می توان جهت غلبه بر مقاومت در مقابل حرکت جریان دمی از خلال راه هوایی مصنوعی و مدار دستگاه مورد استفاده قرار داد. با کاهش کار تنفس، مصرف اکسیژن مرتبط با تهویه نیز کاهش مییابد. همچنین کاهش در کار تنفس نیز موجب میشود که بیمار روند جداسازی از دستگاه را بهتر تحمل نماید. استفاده از P.S موجب هماهنگی بهتر بیمار و ونتیلاتور، و افزایش راحتی بیمار به دلیل کنترل بیشتر بر روند تهویه میشود. بیمار زمان شروع تنفس، طول زمان دم و بازدم و طرح دمی را خود تعیین می نماید. بنابراین بدن کنترل بیشتری بر روی سطح PaCO2 و تعادل اسید و باز خواهد داشت. P.S به اپراتور اجازه میدهد که حجم جاری ناکافی تنفس ارادی را با توجه به میزان حجم جاری قابل قبول و مناسب، برای تنظیم PIP تقویت نماید. مقدار کمک ارائه شده به بیمار و کیفیت و کمیت کار انجام شده برای تجدید ساختار عضلات تنفسی ، بیش از دیگر مدهای تنفسی با سیکلهای حجمی قابل تیتره کردن است. توسط P.S به کلیه تنفسهای ارادی بیمار کمک شده ، مقدار کمک میتواند تدریجاً به حداقل ۲ سانتیمتر آب کاهش یابد. بنابراین با تیتراسیون تدریجی، مقدار کمک ارائه شده به بیمار کاهش یافته، در نهایت حذف می گردد.در مقایسه، زمانیکه تعداد تنفسهای اجباری در سیستم SIMV کاهش می یابد، تمام کار تنفسی که قبلاً توسط ونتیلاتور برای دستیابی به این تنفسها انجام میشد در اختیار بیمار قرار می گیرد. نوع کار high volume/low pressure که توسط عضلات تنفسی در ضمن P.S انجام میشود موجب ارتقاء پایداری بیمار در برابر مقاومتهای موجود در تهویه مصنوعی میشود این مقاومتها در مبحث جداسازی از دستگاه توضیح داده خواهد شد.
عیب اصلی P.S آنست که حجم جاری متغیر بوده و بنابراین تضمینی برای تهویه کافی آلوئولی وجود ندارد. در صورت کاهش کمپلیانس یا افزایش مقاومت به علت فاکتورهای مربوط به دستگاه یا بیمار ،حجم جاری کاهش می یابد. در بیمارانی که مقاومت بسیار متغیری را در سیستم تنفس دارند، مثل بیماران دچار برونکواسپاسم یا دارای ترشحات زیاد در راه هوایی، بایستی P.S را با دقت و توجه بیشتری مورد استفاده قرار داد.
اگر نشت شدید هوا از اطراف راه هوایی یا هر قسمت دیگر از سیستم اتفاق افتد به علت اینکه سرعت جریان ختم کننده حمایت فشاری دمی بدست نمی آید، ممکنست ونتیلاتور دچار قصور یا اختلال در سیکل بازدمی شود. این مسئله موجب استعمال فشار مثبت در کل سیکل تنفسی نظیر CPAP شود. در نهایت ،استفاده از نبولایزر در لوله دمی بیمار بایستی در تهویه همراه با P.S محدود شود، زیرا افزایش جریان ایجاد شده توسط نبولایزر میتواند موجب شود که ونتیلاتور آن را به اشتباه به عنوان حجم دقیقه ای بیمار احساس نماید. این امر ممکن است منجر به اختلال در تشخیص وقفه تنفسی (آپنه) گردد. بنابراین برای برطرف کردن این خطر بالقوه بایستی از سایر روشهای تجویز داروهای استنشاقی بهره گرفت.
نكات مهم در مانیتورینگ بیمار تحت تهویه با P.S
نکاتی که باید هنگام مانیتورینگ بیمار تحت تهویه با PS مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:
۱ – توجه به حجم جاری بازدمی : زمانی که P.S جهت کمک کامل به تهویه مورد استفاده قرار گیرد، حجم جاری بیمار باید ۱۰ تا ۱۵ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد. در کمک نسبی به تهویه، این میزان باید درحد ۵ تا ۸ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن تنظیم شود. کاهش حجم جاری بازدمی، نیاز به علت یابی فوری دارد، زیرا حجم ها، کمتر از میزان مورد نظر بوده، موجب افزایش خطر ابتلا به آتلکتازی میشود. لذا باید یک بررسی سیستمیک بر روی علل احتمالی کاهش حجم جاری بازدمی صورت گیرد.
علل کاهش حجم جاری بازدمی مرتبط با بیمار شامل:
۱- کاهش کمپلیانس (مثل بیماریهای فضای جنب، روندهای انفیلتراتیو ) ؛ ۲- افزایش مقاومت (مثل تنگی راههای هوایی ناشی از برونکواسپاسم، وجود ترشحات غلیظ و فراوان در راه هوایی ) ؛ ۳- قدرت ناکافی عضلات تنفسی جهت تأمین نیازهای تهویه ای ؛ و ۴ – اتلاف حجم جاری به علت نشت هوا به فضای جنب است.
علل کاهش حجم جاری بازدمی مرتبط با دستگاه شامل:
۱- افزایش مقاومت در مقابل جریان گاز ناشی از بسته شدن راه هوایی مصنوعی توسط ترشحات، گاز گرفتن لوله توسط بیمار، تحت فشار قرار گرفتن لوله های تهویه ای بیمار در بین نرده کنار تخت یا خوابیدن بیمار بر روی آن و وجود آب در لوله؛ ۲- شل شدن رابط های مربوط به گاز بازدمی در مدار؛ ۳ – اتلاف حجم جاری از اطراف کاف راه هوایی مصنوعی است.
با افزایش مقدار P.S، حجم جاری دمی افزایش می یابد. اگر در حال جداسازی بیمار از دستگاه بوده و تعداد تنفس در حال افزایش و حجم بازدمی در حال کاهش باشد، این علایم نشانگر خستگی بیمار است. در این حال باید از طریق افزایش سطح P.S، افزایش تعداد تنفس های اجباری و یا برگرداندن به یک مد تنفسی دیگر، حمایت تهویه ای بیشتری را توسط دستگاه برای بیمار ایجاد کرد و فرصت استراحت را برای وی فراهم نمود.
۲- توجه به نشت هوا از اطراف کاف راه هوایی مصنوعی: زیرا ونتیلاتور در این وضعیت به سطح P.S تنظیمی نخواهد رسید و ممکنست فاز دمی سیکل تنفسی به طور مقاوم باقی بماند.
۳- توجه به تعداد تنفس بیمار: که در حد کمتر از ۲۵ تنفس در دقیقه باقی بماند. اگر تعداد تنفس افزایش یافت، باید حجم جاری مورد بررسی قرار گیرد. وجود طرح تنفسی تند و سطحی نمایانگر خستگی بیمار است .این طرح ونتیلاتوری موجب آتلکتازی، کاهش کمپلیانس، و افزایش بیشتر در کار تنفس میشود که نیازمند حمایت و نتیلاتوری بیشتر است.
۴ – توجه به وضعیت همودینامیکی: به دلیل اثرات تهویه با فشار مثبت در زمانی که از P.S حداکثر (max) استفاده می شود. ممکن است وضعیت همودینامیک بیمار تحت تأثیر قرار گیرد.
منبع: فصل هفتم کتاب مراقبت های ویژه در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری

نیاز به مشاوره رایگان دارید؟
شرکت بنیان طب جراح ارائه دهنده انواع دستگاه های کمک تنفسی ایرانی و خارجی میباشد. چنانچه در مورد خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید.
شماره تماس خود را برای ما ارسال بفرمایید تا همکارانمان در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.