مودهای مختلف تهویه- درس هشت قسمت اول

سناریوی آموزشی

نوزاد نارسی با وزن ۶۰۰ گرم در هفته ۲۵ بارداری متولد و پس از احیا و انتقال به بخش مراقبت ویژه با NCPAP دچار حملات مکرر آپنه شده است. برای وی لوله‌گذاری داخل تراشه انجام و به ونتیلاتور با مود SIMV متصل می‌گردد. در مورد انتخاب مو‌اد اولیه ونتیلاتور بحث کنید.

مفاهیم اصلی

تهویه مکانیکی در نوزادان در30 سال اخیر سیر پرشتابی را پشت سرگذاشته است. از سال 1976 که روش جریان مداوم (continuous flow) برای تهویه ریه نوزاد توضیح داده شد، امکان تهویه سالم‌تر نوزاد فراهم شده است. به دلیل عدم استفاده از کاف در لوله تراشه نوزاد و به دلیل ماهیت متغیر کمپلیانس در نوزادان نارس و پیچیدگی‌های تکنیکی، امکان استفاده از روش‌های تهویه با کنترل حجمی در نوزادان در ابتدا وجود نداشت و منطقی به نظر می‌رسید که تهویه با فشار معین در زمان ثابت (Pressure limited time control) به لوله تراشه نوزاد وارد شود و در زمان بازدم نیز یک جریان هوای مشخصی از لوله‌های ونتیلاتور عبورکند. به تدریج با اختراع تجهیزات ظریف‌تر اندازه گیری فشار، جریان و حجم و با گسترش سریع استفاده از میکروپروسسورها و کامپیوتر در ونتیلاتورها، دانشمندان پیشرو در حیطه تهویه مکانیکی نوزادان نیز بر این جریان مسلط شدند. با این کار استفاده از فشارهای کمتر در زمان های مناسب و با همکاری نوزاد زیر ونتیلاتور و با تأمین حداقل حجم مورد نیاز تهویه پیشرفت نمود.

در ونتیلاتورهای اولیه نوزاد، اختیار کامل تهویه در دست کاربر ونتیلاتور بود و نوزاد هیچگونه کنترلی بر پارامترهای تهویه نداشت. نوزاد را تا حد بیهوشی کامل و بدون تقلای تنفسی، شل می‌کردند تا ونتیلاتور راحت باشد. امروزه استراتژی تهویه حمایتی مبتنی بر پشتیبانی و کمک به نوزاد هوشیاری است که نفس می‌کشد و فیزیک ریه نوزاد بر پارامترهای ونتیلاتور حاکمیت دارد. برای درک بهتر مبانی مربوط به روش‌های مختلف تهویه مکانیکی نوزاد، به منحنی تنفس مراجعه (شکل 8-1) تا پارامترهای تهویه معمولی را مرور کنیم. در این شکل توجه کنید که حجم جاری در مقایسه با کل حجم ریه بسیار کم است. ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) حجمی از هوا است که در پایان یک بازدم معمولی در ریه‌ها باقی می‌ماند و بیشتر با حجم آلوئول‌های باز ارتباط دارد.

انواع مودهای تهویه ای

1. CPAP (Contionus positive airway pressure)(فشار مثبت مداوم راه هوایی)

در این مود فشار مثبت مداومی در راه هوایی نوزاد اعمال می‌شود. در اغلب موارد هدف از این مود افزایش FRC و بازنگهداشتن راه‌های هوایی و پیشگیری از آپنه و حفظ اكسيژن رسانی خوب است. امروزه با درک بهتر مکانیک ریه نوزادان نارس، سعی شده از NCPAP بیش از هر مود دیگری استفاده شود تا نوزاد در معرض آسیب و تهاجم کمتر قرار گیرد. CPAP به تفصیل در فصل چهارم (حمایت تنفسی غیر تهاجمی) توضیح داده شده است.

2. (Intermittent Mandatory Ventilation) IMV (تهویه اجباری متناوب)

در این مود، ونتیلاتور به شکل Time cycled pressure limited کار می‌کند یعنی در زمان‌های تعیین شده برای دم و بازدم و با تعداد تنفس مشخص شده، تهویه را با PIP و PEEP معینی به نوزاد اعمال می‌کند، بدون اینکه به تلاش‌های تنفسی نوزاد توجه کند یا با نوزاد هماهنگ شود. لذا نوزاد باید کاملا بخوابد تا ونتیلاتور راحت باشد و گرنه ممکن است ناسازگاری بین نوزاد و ونتیلاتور خطر نشت هوا و خونریزی داخل بطنی (IVH)  را زیاد و راحتی نوزاد را سلب کند. به عبارتی جنگ یا Fight در خواهد گرفت که البته بازنده نوزاد است. بنابراین حداقل تا وقتی فشارهای اعمال شده (PIP و PEEP) و تعداد تنفس ونتیلاتور بالا است نوزاد باید آرام بخش بگیرد. این نوع تهویه حمایتی پیش از این کاربرد زیادی داشت ولی به تدریج کنار گذاشته شده است. در شکل 2-8  منحنی حجم برای تنفس‌های نوزاد و تهویه‌های کمکی ترسیم شده است. دقت کنیم که وقتی نوزاد بیدار است آغاز تهویه کمکی ممکن است همزمان با پایان دم نوزاد باشد، که در این صورت به شکل اجباری دوباره یک فشار PIP اعمال شده و دم دیگری به نوزاد تحمیل می‌شود. این کار ریه نوزاد را در معرض نشت هوا قرار می‌دهد یا سبب کاهش زمان بازدم می‌گردد و احتباس هوا را سبب می‌شود.

       3. (SMIV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده با نوزاد)

در این مود، نفس‌ها با PIP و PEEP معین و با تعداد تنفس مشخصی مثل IMV به نوزاد داده می‌شود ولی در صورتی که نوزاد نفس داشته باشد، دم دستگاه با آغاز دم نوزاد هماهنگ می‌شود. باید توجه کرد که اگر تنفس‌های نوزاد بیشتر از تعداد تنفس داده شده توسط دستگاه باشد، این نفس‌ها حمایت نمی‌شوند (شکل 8-3) در این مود باید حسگر کار کند تا آغاز نفس‌های نوزاد شناسایی شود.