مد ها یا طرحهای تهویه ای- قسمت اول
مدها یا طرحهای تهویه ای
Modes of pattern of ventilation
مد یا طرح تهویه به مفهوم طریقه ای است که دستگاه بیمار را تهویه مینماید یا به عبارتی دیگر روشهایی هستند که بیمار و ونتیلاتور در تعامل با یکدیگر سیکل تهویه ای را انجام میدهند. در کوشش جهت اصلاح و افزایش کارآیی تهویه مکانیکی ، تعداد مدهای تهویه، در حال افزایش است. هر مد تنفسی مزایا و معایبی دارد و یک مد به عنوان بهترین مد تهویه ای برای اداره تمامی بیماران نیازمند تهویه مصنوعی وجود ندارد . مدهای تنفسی را به طور کلی براساس مکانیزم شروع کننده دم طبقه بندی میکنند. دو گروه اصلی مدهای تنفسی شامل کنتروله (controlled) و کمکی (assisted) هستند. در تهویه کنتروله ونتیلاتور تهویه را شروع و کل عمل تهویه را انجام میدهد. در تهویه کمکی بیمار شروع و ختم تمام یا قسمتی از تنفس را عهده دار بوده ونتیلاتور مقادیر متنابهی حمایت را در کل سیکل تهویه اعمال مینماید. انتخاب مد در یک بیمار خاص بستگی به مقدار کار تنفسی خواهد داشت که بیمار قادر به انجام آن است و با در نظر گرفتن وضعیت پاتولوژیکی بیمار، انجام آن مقدار کار توسط وی مناسب است.
سؤال در مورد انتخاب مناسبترین مد تهویه ای در بیمار دچار اختلال تهویه، همچنان به عنوان یک موضوع بحث انگیز باقی مانده است زیرا روشهای درمانی متفاوت هستند. انواع مدهای تنفسی به قرار زیر است:
مد تهویه کنتروله یا اجباری CMV
(Controlled Mechanical Ventilation)
در این مد، ونتیلاتور، هوای دمی را با حجم جاری و تعداد از پیش تنظیم شده، صرفنظر از کوششهای تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل میدهد. به عبارت دیگر در این مد ونتیلاتور تنها عامل تعیین کننده میزان حجم جاری و تعداد تنفس در دقیقه است و کل کار تنفس توسط ونتیلاتور صورت میگیرد .
مد تهویه ای CMV : بیمار تنفس هایی با حجم جاری از پیش تنظیم شده را در فواصل زمانی مساوی دریافت میکند . تلاشهای تنفسی بیمار هیچ دخالتی در تهویه ندارد.
در صورتی که بیمار کوشش تنفسی داشته باشد ، قادر به تحریک ونتیلاتور برای تحویل یک تنفس مکانیکی نبوده و کوشش تنفسی وی توسط دستگاه بلوکه می شود . این مانور موجب جنگیدن (fighting ) بیمار با دستگاه خواهد شد . در صورت بروز این حالت و ضرورت استفاده از این مد ، می توان با استفاده از دارو های فلج کننده عصبی -عضلانی مثل پانکرونیوم بروماید یا پاولن (Pancuronium bromide or pavulon ) و نیز داروهای خواب آور و آرام بخش نظیر دیازپام (Diazepam )و نارکوتیک مثل مورفین (Morphine) ، کوشش تنفسی بیمار را سر کوب کرد به نحوی که تداخلی با عملکرد تهویه کنتروله نداشته باشد .
موارد استفاده
1- در بیماران با حداقل یا بدون کوشش تنفسی ناشی از اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی که دچار وقفه تنفسی (Apnea) شده یا احتمال آپنه قریب و الوقوع باشد (مثل سندروم گلین باره(Guillain-Barre syndrome) آسیب های نخاع گردنی یا مسمومیت دارویی (Drug overdose) .همچنین زمانی که از آرامسازی (sedation) یا بلوکاژ عصبی – عضلانی سنگین استفاده شده باشد .
2-زمانی که کوشش دمی منفی در بیمار منع استفاده دارد مانند مواردی از قفسه سینه متحرک(fail chest ) شدید.
3- به منظور تدارک یک روش مطمئن و خالی از خطر جهت تهویه ریه بیماران تحت شرایطی مثل بی هوشی یا برگشت از مد تهویه کمکی به مد تهویه کنتروله.
4. در بیمارانی که عضلات تنفسی آنها با استفاده از دارو های فلج کننده عصبی – عضلانی فلج شده (Paralyzed) تا از کوشش زیاد ، خستگی عضلات تنفسی و جنگیدن با دستگاه پیشگیری شود . مثل بیماران دچار سندروم دیسترس تنفسی بالغین یا بیماران دچار حملات حاد آسم تحت تهویه مصنوعی .
مزایا و معایب مد کنتروله
CMV به طور گسترده تا قبل از ارائه مد کنتروله کمکی (A/C) استفاده می شد. به دلیل آنکه بیمار در این مد قادر به تنفس ارادی نیست ، اگر بیدار بوده و برای انجام تنفس تلاش نماید ، ونتیلاتور تنفس بیمار را بلوکه خواهد کرد . وقوع این حالت موجب ایجاد احساس گرسنگی هوا در بیمار و و افزایش قابل توجه در کار تنفس خواهد شد .این عیب عاملی برای محدودیت در استفاده از مد کنتروله است . در این مد اگر بیمار تلاشی جهت تنفس نماید ،هیچ گونه انعطافی وجود ندارد زیرا تنفس بیمار می تواند موجب ناهماهنگی بین بیمار و دستگاه شود .شواهدی که نمایانگر کوشش تنفسی بیمار است شامل انقباض عضلات کمکی دمی و به داخل کشیده شدن جناغ سینه است که بر این اساس همانطور که اشاره شد ، در بیمارانی که قادر به کوشش برای تنفس ارادی هستند بایستی عضلات تنفسی فلج (paralyzed) یا بیمار آرام (sedate) شود تا موجبات راحتی بیمار و تهویه مناسب فراهم آید . البته استفاده از دارو های فلج کننده عضلات تنفسی و آرام کننده بیمار عاری از عوارض بالقوه آنها نمی باشد، بنابراین اگر بیمار قادر به ایجاد تنفس ارادی است و منع استعمالی وجود ندارد باید از مد تنفسی دیگری ( نظیر SIMV) استفاده نمود. اگر بیمار با سفت کردن قفسه سینه مانع ورود هوای تحویلی توسط ونتیلاتور شود و یا در هنگام دم دستگاه ، باز دم نماید ، فشار راه های هوایی در انتهای دم بالا رفته و به محدودیت تنظیمی برای حد اکثر فشار راه های هوایی خواهد رسید . بروز این حالت موجب می گردد حجم تنظیمی به طور کامل به ریه های بیمار وارد نشده و به فضای اتمسفر تخلیه گردد . این حالت را تضاد یا مخالفت با ونتیلاتور ( Bucking the ventilator ) می نامند . در مد CMV، تهویه آلوئولی و نقش سیستم تنفس در تعادل اسید و باز به طور کامل تحت کنترل پزشک است . در استفاده از این مد ، تعادل اسید و باز بایستی به طور دقیق و کامل تحت مانیتورینگ باشد و ونتیلاتور با توجه به تغییرات فیزیولوژیکی نا خوشایند نظیر تب ، تغییر در دریافت مواد غذایی و استرس تنظیم گردد. اگر استفاده از مد CMV برای یک دوره زمانی طولانی ادامه یابد ، می تواند موجب ضعف و تحلیل عضلات تنفسی به دلیل استفاده نادرست ( Disuse) گردد که بروز ان موجب دشوار شدن جداسازی بیمار از دستگاه خواهد شد به علاوه به دلیل تحویل تنفس تحت فشار مثبت ممکن است عوارض جانبی همودینامیکی نیز بروز نماید.
نکات مهم درمانتورینگ بیمار تحت تهویه با مد CMV
1- توجه به فشار حد اکثر دمی (PIP)، زیرا میزان PIP در این مد متغییر بوده و در اثر تغییرات در کمپلیانس و مقاومت افزایش خواهد یافت .
2- توجه به حجم های جاری بازدمی (EVT) ، زیرا علیرغم تنظیم حجم جاری بر روی دستگاه ، تضمینی برای تحویل آن وجود ندارد . اگر میزان حجم جاری بازدمی در بالغین به میزان 100 میلی لیتر یا بیشتر از حجم جاری دمی تنظیمی کاهش نشان دهد ، بایستی به دنبال منبع هدر رفتن حجم جاری دمی بود .
3-توجه به تعادل اسید و باز ، زیرا جزء تنفسی در تعادل اسید و باز تحت کنترل اپراتور است .
4- توجه به ناهماهنگی (Asynchrony ) بیمار ونتیلاتور که می تواند ناشی از تنظیم نامناسب سرعت جریان یا تعداد تنفس تنظیم شده باشد ، به نحوی که قادر به تامین نیاز های تهویه ای بیمار نباشد .
5- توجه به آرام سازی ( Sedation) کافی در بیمارانی که توانایی انجام تنفس ارادی دارند .
مد تهویه ای کمکی AMV
(Assisted – Mechanical Ventilaton )
در این مد ونتیلاتور حجم از پیش تنظیم شده ای را تنها با تحریک توسط کوششهای دمی بیمار ، در اختیار ریه ها قرار می دهد . به عبارتی دیگر فشار منفی ایجاد شده در سیستم ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار ، دستگاه را تحریک کرده و ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار ، دستگاه را تحریک کرده و ونتیلاتور حجم از پیش از پیش تظیم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بیمار به داخل ریه ها می دمد .
بنابراین در این مد حجم جاری بر روی دستگاه قابل تنظیم است ولی تعداد تنفس در دقیقه، برابر با تعداد تنفس ایجاد شده توسط بیمار می باشد که یا به تمامی آنها توسط ونتیلاتور کمک حجمی می شود و یا با تنظیم کلید حساسیت (Sensitivity or trigger ) تنها به دم های ارادی با فشار منفی مشخص کمک می شود . در این مد ، ونتیلاتور تعیین کننده حجم جاری ، و بیمار تعیین کننده تعداد تنفس در دقیقه است . بنابراین نسبت به مد کنترله ، کار تنفسی بیشتری توسط بیمار صورت میگیرد . در این مد اگر بیمار کوشش تنفسی شدیدی داشته باشد ( تنفس های تند و سطحی ) و به تمامی این تنفس ها توسط دستگاه با حجم از پیش تعیین شده کمک شود ، می تواند موجب هیپرو نتیلاسیون توسط دستگاه شود که در این موارد نیاز به تغییر مد تنفس ( استفاده از SINV) یا استفاده از دارو های فلج کننده عصبی – عضلانی و قرار دادن بیمار روی مد کنتروله مطرح می شود .نکته مهم در استفاده از این مد ، تنظیم مناسب حساسیت دستگاه است که بین 0.5 – سانتی متر آب ( بیشترین حساسیت ) تا 10- سانتی متر آب ( کمترین حساسیت ) قابل تنظیم است . کلید حساسیت باید به نحوی تنظیم شود که دستگاه به یک سری از تنفس ها که دارای عمق معین است ، پاسخ دهد و به سایر تنفس های سطحی بیمار پاسخی ندهد تا از بروز هیپرو نتیلاسیون پیشگیری گردد . برای مثال زمانی که حساسیت روی 3 – سانتی متر آب تنظیم شود ، دستگاه تنها به تنفس هایی پاسخ خواهد داد که در هنگام دم ، به میزان 3- سانتی متر آب در مدار ونتیلاتور فشار منفی ایجاد نمایید و به دم هایی که فشار منفی کمتر از این حد ایجاد کند ، پاسخ نخواهد داد.
موارد استفاده : از این مد در بیمارانی استفاده می شود که تنفس ارادی دارند ولی تنفس ارادی آنها کارایی لازم برای تدارک حجم جاری کافی مورد نیاز تبادلات گازی در ریه ها را ندارد ( تنفس سطحی ) که این امر موجب کاهش تهویه و متعاقب آن کاهش PaO2، احتباس CO2 و اسیدوز تنفسی خواهد شد .
مزایا و معایب مد AMV
از مزایا این مد ، انجام کار تنفسی بیشتر به وسیله عضلات تنفس و پیشگیری از تحلیل و ضعف عضلات تنفسی و عدم سر کوب مراکز تنفس است . غالبا بیماران بیدار و هوشیار مد تهویه کمکی را بهتر از مد کنتروله تحمل میکنند . از معایب مهم آن این است که اگر نفس ارادی بیمار متاوقف شود ( آپنه کند ) ، به علت عدم ارائه تنفس اجباری توسط ونتیلاتور ، تهویه بیمار به طور کامل قطع شده ، حیات بیمار به مخاطره می افتد .
منبع: فصل هفتم کتاب مراقبت های ویژه در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری
نیاز به مشاوره رایگان دارید؟
شرکت بنیان طب جراح ارائه دهنده انواع دستگاه های کمک تنفسی ایرانی و خارجی می‌باشد. چنانچه در مورد خرید دستگاه های کمک تنفسی نیاز به مشاوره تخصصی و راهنمایی رایگان دارید.
شماره تماس خود را برای ما ارسال بفرمایید تا همکارانمان در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.