مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت اول

نوزادان بیمار و در حال درمان با تهویه مکانیکی از جمله گروه‌های نیازمند مراقبت بسیار نزدیک و ملایم و دقیق پرستاران می‌باشند. پرستاران در تمام مدت 24 ساعت بر بالین نوزاد حضور دارند و نزدیکترین ارتباط را با نوزاد برقرار می‌سازند. یک پرستار دقیق اولین فردی است که متوجه تغییر حال نوزاد شده، تصمیم به اعمال تغییرات در روند درمان را پیشنهاد می‌نماید .با این حال خدمات پرستاری ارائه شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به خوبی شناخته شده نیستند و اغلب مطالعات بالینی در خصوص روش‌های مورد توصیه وجود ندارد. در این فصل، برخی اقدامات شایع، مورد بحث قرار می‌گیرند.

مراقبت پرستاری در كاهش عفونت در نوزادان

سپسیس یکی از مهم‌ترين علل مرگ نوزادان در بيمارستان است. به طور طبيعی نوزادان تا چند ساعت پس از تولد فاقد ارگانيسم‌های مضر هستند. مراقبان سلامتی در بيمارستان عامل انتقال ارگانيسم‌های كلونيزه به روی پوست بدن، شكم، پرينه، كشاله ران و سيستم تنفسی طی اعمال روتين هستند. پيشگيری ازعفونت از نظر اقتصادی خيلی مقرون به صرفه‌تر از هزينه درمان عفونت در نوزادان است (1). شستن دست‌ها (Hand Hygiene) يكی از پايه‌های اساسی پیشگیری از انتقال عفونت از کارکنان به بيماران بوده آموزش و تأكيد بر ضرورت انجام آن بسيار مهم است. تمام بخش‌های هم اتاقی مادر و نوزاد و مراقبت ویژه نوزادان بايد مجهز به محل و مواد پاك كننده و ضدعفونی كننده مناسب برای شست و شوی دست کارکنان، ملاقات كنندگان و والدین باشند.

نوع ماده استفاده شده و روش شست و شوی دست‌ها می‌تواند از شستن ساده دست با آب و صابون (پیش و پس از تماس با سطوح محيطی در بخش يا تماس‌های روتين با نوزاد مانند معاينه، تغذيه، حمام دادن، پيش از تغذيه يا دوشيدن شير يا تعويض پوشك) و شستشوی دست ملاقات‌کنندگان تا ضدعفونی نمودن كامل دست‌ها با مواد ضدعفونی كننده (مانند بتادين اسكراب)  با روش دقيق علمی باشد كه اقدام اخير در موارد زير لازم است:

• پیش از ورود به NICU (اولين بار شستشوی دست)
• پيش از انجام هر نوع اقدام تهاجمی (رگ‌گيری يا خارج كردن آن و …)
• پيش از تهيه محلول‌ها يا مايعات داخل وريدی يا ويال‌های چند دوزی
• پیش از تجويز داروها يا مايعات داخل وريدی

هدف از شست و شوی دست‌ها، كاهش فلورميكروبی است. دو دقیقه شست و شوی دست پیش از ورود به بخش يا پیش از انجام هر گونه عمل تهاجمی بايد انجام بگيرد. بیست ثانيه شست و شوی دست پیش و پس از تماس با هر نوزاد و پس از تماس با سطوح غير استريل توصیه شده است که می‌توان در این موارد فقط از محلول‌های ضدعفونی کننده بدون آب استفاده نمود. نکاتی كه هميشه در شستن دست‌ها می‌بايستی مورد توجه كامل قرار گيرند شامل موارد زیر است:

• شستن دست‌ها معمولا محدود به مچ دست‌ها است، گرچه شستن تا آرنج پیش از انجام اقدامات تهاجمی (مانند گذاشتن کاتترهای نافی یا مرکزی) ضروری است و پیش از آن بايد وسايل زينتی از قبيل ساعت، انگشتر و جواهرات از دست‌ها خارج گردند.
• ناخن‌ها حتی الامکان بايد كوتاه شده و حداكثر اندازه آنها از نوک انگشت نبايد بيش از 6 ميلی‌متر باشد و در صورت آلودگی زير ناخن‌ها بايد پیش از شستن دست‌ها، با ناخن پاک كن کاملا تميز گردند.
• برای شستن دست از مصرف آب داغ خودداری شود. زيرا مواجهه مكرر با آب داغ سبب افزايش درماتيت و حساسيت پوستی می‌گردد.
• در صورت مشاهده آلودگی ظاهری دست، پیش از ضدعفونی آن ها باید اين آلودگی با آب و صابون معمولی پاک شود.
• شست و شوی دست‌ها پیش و پس از تماس با پوست سالم نوزاد توصيه می‌گردد.
• شست و شوی دست ها پیش و پس از تماس با وسايل و تجهيزات پزشكی مجاور انكوباتور يا گرم کننده تابشی نيز توصيه می‌گردد (2).
• لاک ناخن در صورت ترک خوردگی و دیده شدن شیارهای روی آن مانع از تمیزی ناخن شده، خطر انتقال عفونت به نوزاد را بیشتر می‌کند. در بخش‌های نوزادان توصیه می‌شود از لاک ناخن استفاده نگردد.
• 
  

ملاقات كننده‌ها

مادران هر وقت بخواهند می‌توانند وارد شوند و در بخش حضور دائمی داشته باشند. در مواقعی که محیط بخش اجازه حضور پدران را در ساعات طولانی می‌دهد، پدران را به حضور در بخش تشویق کنید (1). والدين برای شست و شوی دست‌ها بايد راهنمايی شوند و اولین نوبت با نظارت انجام پذيرد. راهنمای کتبی شستشوی دست‌ها به همراه عکس‌های ساده و گویا در ورودی بخش و محل روشویی‌ها نصب شده باشد.

استفاده از دستكش و گان

در موارد زير بهتر است دستكش يک بار مصرف پوشيده شود:

• وقتی مواردی شامل اسهال خونی، زخم‌های جلدی دارای ترشح، كونژونكتيويت چركی يا عفونت با ويروس‌های روتا، هپاتيت آ يا آنترويروس در بخش وجود دارد.
• برای مراقبت از عفونت‌های ويروسی تنفسی شديد (به منظور كاهش خطر انتقال تصادفی بيماران به کارکنان) بلافاصله پس از اتمام كار هر نوزاد و پيش از تماس با نوزاد ديگر بايد دستكش‌ها خارج و دست‌ها شسته شوند.
• استفاده روتين از گان (Gown) در بخش‌های ويژه نوزادان توصيه نمی‌شود. معمولا نوزادان در انكوباتور قرار دارند و تماس‌های مستقيم اغلب از راه دست‌ها انجام می‌شود. در صورتی كه قرار است اقداماتی خارج از انكوباتور انجام شود كه تهاجمی بوده احتمال تماس مستقيم با نوزاد وجود دارد، توصيه می‌شود برای هر نوزاد يک گان مستقل موجود باشد.
• پوشيدن دستکش استريل پيش از رگ‌گيری با توجه به اينكه انجام رگ‌گيری در نوزادان با دستكش بسيار مشكل و گاهی غيرعملی است، توصیه نمی‌شود. در اين موارد می‌توان به شرط رعايت نكات استريل از دستكش استفاده ننمود.
• پوشيدن دستكش به هيچ وجه نبايد جايگزين شستن دست‌ها شود. (2)

نکات مهم در رابطه با کارکنان بخش نوزادان برای کاهش عفونت بخش

• تعداد کارکنان هر بخش باید بسته به تعداد تخت موجود استاندارد و کافی باشد.
• کارکنان بخش نوزادان و بخش مراقبت ویژه نوزادان آموزش کافی دیده باشند.
• کارکنان دچار عفونت فعال تنفسی، تا زمان بهبودی در NICU حضور نيابند.
• کارکنان دچار درماتيت شديد دست ها يا ضايعات مشكوک به استافیلوکوک يا هرپس دست‌ها، بايد از تماس با نوزادان با يا بدون دستكش پرهیز كنند. (2)
• 
  

ایزوله کردن يا جداسازی نوزادان

از آنجا كه نوزادان قادر به انتقال خودبخودی بيماری نیستند و معمولا در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان در انكوباتور نگهداری می‌شوند، در صورت رعايت اصول كنترل عفونت و فاصله مناسب بين انكوباتورها، نياز به اتاق ايزوله نيست. در بعضی ازشرايط و بيماری‌ها، رعايت دقيق و كامل تمامی موارد جداسازی بسته به نوع بيماری توصيه می‌گردد. داشتن برنامه مشخص برای جداسازی کاملا ضروری است.

برخی از مواردی که نیاز به جداسازی و ایزولاسیون نوزاد دارند شامل موارد زیر است:

• ابتلای نوزاد به استافيلوكوک‌های مقاوم به متی سيلين (MRSA)
• ابتلای نوزاد به آنتروكوک مقاوم به وانكومايسين (VRE)
• ابتلای نوزاد به ارگانيسم های مقاوم به چند دارو(MDR)
• ابتلای نوزاد به ارگانيسم‌های توليدكننده بتالا كتاماز با طیف وسيع (ESBL)
• ابتلای نوزاد به آبله مرغان یا ویروس هرپس سیمپلکس و انتروویروس‌ها

در مورد نوزادان مبتلا به ارگانيسم‌های بالا، علاوه بر رعايت اصولی كلی ايزوله کردن، رعايت نكات زير توصيه می‌گردد:

• نوزاد در انكوباتور ايزوله و تنها در شرايط اضطراری از آن خارج شود.
• بر شستن دست‌ها توسط کارکنان پزشكی و خدماتی در موارد تماس با اين نوزادان، تاکید شدید شود.
• انكوباتورها روزانه با مواد ضدعفونی كننده شستشو شود.
• در بخش‌ها از کارکنان ثابت استفاده گردد و کارکنان بین بخش‌ها انتقال نیابند.
• از یک پرستار ثابت برای مراقبت از یک یا چند نوزاد مبتلا به این عفونت‌ها استفاده شود.
• در موقع برخورد با اين نوزادان توسط كاركنان دیگر علاوه بر کارکنان گروه پزشكی، از گان و ماسک استفاده شود.
• تشخيص و شناسايی سريع نوزادان مبتلا و جداسازی هر چه سريع‌تر آنها و انجام اقدامات لازم ديگر (اتاق اختصاصی) صورت پذیرد.
• برای پیشگیری از انتشار بيماری در مواجهه با اين نوزادان راهنمای اختصاصی وجود داشته باشد.
• رعايت نكات ايزوله معكوس (Reverse isolation) در نوزادان دچار لكوپنی (نوتروپنی) در NICU ضروری است. در این موارد هر فردی که با نوزاد در تماس قرار می‌گیرد باید از ماسک، گان و دستکش استفاده نماید تا کمترین میزان تماس با میکرو ارگانیسم‌ها رخ دهد.

هدف از جداسازی در بيمارستان، پیشگیری از انتقال ميكروارگانيسم از نوزادان كلونيزه و/ يا مبتلا به عفونت به ساير بيماران و کارکنان گروه پزشكی است. از آنجا كه جداسازی بيماران وقت‌گير و پرهزينه بوده، ممكن است مانع از مراقبت ساير نوزادان گردد، اين اقدام بايد فقط در مواقع ضروری بكار رود. از طرف ديگر در صورت عدم رعايت اصول جداسازی، امكان انتقال بيماری و بروز مرگ و مير در ساير نوزادان وجود خواهد داشت. با رعايت اصول جداسازی مشتمل بر دو قسمت احتياط‌های استاندارد و احتياط بر اساس راه انتقال بيماری می‌توان از بروز مشكلات پیشگفت جلوگيری نمود (2).

منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)