مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت سوم

عوارض

هیپوکسی، برادی کاردی، آپنه، خارج شدن اتفاقی لوله تراشه و تغییر جای آن، تراکئوبرونشیت نکروزان، خونریزی، آتلکتازی، عفونت، پنوموتوراکس و افزایش فشار داخل مغز همگی از عوارض شناخته شده ساکشن هستند.

فيزيوتراپی قفسه سينه (CPT)

يكي از اقداماتی كه در راستای اقدامات مراقبت‌های حین تهویه مکانیکی و نیز پس از خارج کردن لوله تراشه (post extubation care) انجام می‌دهيم، فيزيوتراپی قفسه سينه است که به عنوان جزئی از سلامت درخت برونشی – ریوی شناخته می‌شود.

فيزيوتراپی ققسه سينه شامل وضعيت دادن (Positioning) ، دق كردن (Percussion) و مرتعش ساختن  (vibration) است.

درناژ وضعيتی  (drainage postural)برای استفاده از جاذبه برای به حركت درآوردن ترشحات ريوی و انتقال آنها از راه‌های هوايی كوچک‌تر به برونش‌های بزرگتر به كار می‌رود. نوزادان بايد به طور منظم از یک پهلو به پهلوی ديگر و به پشت و شكم تغيير وضعيت داده شوند. تغییر وضعیت در فواصل مشخص (هر 2 تا 4 ساعت یک بار) تهويه و پرفوزيون را در مناطق وابسته ريه تغيير می‌دهد و اكسيژن رسانی را بهتر می‌كند. اگر آتلكتازی منطقه‌ای (لوكاليزه) است، درناژ وضعیتی آن لوب (های) خاص را با قرار دادن نوزاد در وضعيت‌های مختلف انجام می‌دهيم، به گونه‌ای كه برونش‌های اصلی به طور عمودی قرار گيرند، تا به این وسیله ترشحات از برونش‌های كوچک‌تر به سمت برونش‌های بزرگتر حركت كنند. هر ناحيه از درخت برونشی كه درناژ می‌شود بايد در بالاترین وضعيت قرار گيرد.

اعمال اين وضعيت‌ها ممكن است برای به كارگيری در نوزادانی كه لوله ای در قفسه سينه دارند يا آنهايی كه عمل جراحی شده‌اند يا در خطر بالای خونريزی داخل بطنی هستند، عملی نباشد (3).

فيزيوتراپی قفسه سينه فقط بايد وقتی انجام شود كه توسط شیرخوار تحمل شود. اگر افت اشباع اكسيژن يا ساير علائم نشانگر بروز استرس در نوزاد بروز کرد، بلافاصله باید متوقف شود. به شكم خوابيدن (Prone positioning) ، مكانيک ريه، حجم‌های ريوی و اكسيژن رسانی را بهبود می‌بخشد (1). منطقه درناژ را بر اساس يافته‌های بالينی و رادیوگرافی قفسه سينه انتخاب كنيد.

دق كردن  (Percussion) قفسه سينه يک رفتار شبه ساكشن ايجاد می‌كند و سبب شل و نرم شدن ترشحات می‌شود. با ضربات آهسته و پیوسته (tap) قفسه سينه هر 2 تا 4 ساعت یک بار، عمل دق كردن انجام می‌پذيرد (1).

دق كردن را می‌توان با کف دست يا ماسک نوزادان كه درون آن توسط پنبه مسدود شده است، انجام داد. نواحی مختلف قفسه سينه به مدت 1 تا 2 دقيقه دق می‌شود تا درناژ كامل شود. به دليل خطری كه دق كردن در ايجاد خونريزی داخل بطنی دارد، بهتر است آن را برای نوزادانی انجام داد كه وزن بيش از 1500 گرم و سن بارداری بيش از 32 هفته دارند و بيش از 2 هفته از تولد آنها می‌گذرد (3).

در هر شيرخواری كه مبتلا به ترومبوسيتوپنی است، دق كردن را بايد با مراقبت انجام داد زيرا دق كردن محكم می‌تواند منجر به خونريزی شود (2). در نوزادان دچار BPD ، در اثر دق كردن محكم و استفاده از ويبراتور شكستگی دنده ديده شده است (1). ارتعاش قفسه سينه نوزاد (vibration) ممكن است پس از دق كردن انجام بپذيرد.

ارتعاش را بايد در زمان بازدم انجام دهيم تا ترشحات با بازدم به حركت در بيايند. اين كار با دوره‌های تنفسی سريع و سطحی نوزاد بسيار سخت است (1،3). برای ايجاد ارتعاش، كف دست باز می‌شود و عضلات بازو مانند زمان انجام ورزش‌های ايزومتريک، منقبض می‌شوند.

قرار دادن انگشتان به صورت باز و جدا از هم روی قفسه سينه شيرخوار كافی است. ارتعاشات را می‌توان با مسواک‌های برقی كه يک ویبراتور كوچک دستی دارند، انجام داد (3).

احتياط‌های حين فيزيوتراپی نوزادان

نوزادان بايد در حين انجام فيزيوتراپی با پالس اکسیمتری پايش شوند. در طي فيزيوتراپی، برادی كاردی، سيانوز، هيپوتونی، تقلا كردن و تغييرات در اكسيژن رسانی علایمی به نفع استرس است (1). مشكلات بالقوه در حين فيزيوتراپی قفسه سينه نوزادان شامل موارد زیر است (2).

• هيپوكسی و هيپركاربی
• افزايش ترشحات در لوله تراشه
• كاهش حركات قفسه سينه
• افزايش فشار خون
• برادی كاردی، افزايش ديسترس تنفسی
• خونريزی داخل بطنی
• 
  

توصيه‌هايی درباره فیزیوتراپی قفسه سینه

• انجام آن به عنوان اقدامات درمانی در اتاق زايمان طبق تحقيقات انجام شده جايگاهی ندارد (4).
• هرگز فیزیوتراپی قفسه سینه به طور روتين انجام نشود و فقط در مواردی كه نوزاد دقيق ارزيابی شده و نیاز به فیزیوتراپی دارد، انجام دهيد.
• از دق كردن (Percussion)فقط وقتی استفاده كنيد كه ترشحات با ساكشن كردن به تنهايی پاک نمی‌شود.
• سر نوزاد طی انجام فیزیوتراپی قفسه سینه باید ثابت نگه داشته شود.
• شواهد قطعی به نفع تأثیر فیزیوتراپی قفسه سینه در پاک شدن ترشحات یا کمک به جدا شدن از ونتیلانتور وجود ندارد.
• 
  

برخورد با موارد خروج اتفاقی لوله تراشه

از مشکلاتی که برای نوزاد زیر تهویه مکانیکی تهاجمی رخ می دهد، خروج ناگهانی و بدون برنامه ریزی لوله تراشه می‌باشد که هر چه کیفیت مراقبت در NICU بالاتر باشد، موارد خروج اتفاقی لوله تراشه کمتر است.

علائم

• شنیدن صدای نوزاد (گریه، ناله)
• سیانوز، افت فشار اکسیژن خون شریانی، برادی کاردی
• اتساع شکم به دلیل ورود هوای تنفسی به مری و معده
• از بین رفتن حرکات قفسە ی سینه
• صدای آلارم ونتیلاتور مبنی بر نشت هوا از سیستم
• کاهش میزان CO2 در هوای بازدمی با استفاده از کاپنوگرافی یا از بین رفتن موج در کاپنوگرافی

به دنبال خروج اتفاقی لوله تراشه ممکن است نیاز به لوله گذاری دوباره داخل تراشه باشد. لوله گذاری تراشه در شرایط کنترل نشده و اورژانسی مکرر سبب آسیب حنجره، ایجاد استریدور پس از خروج لوله تراشه، تنگی ناحیه ساب گلوت، هیپوکسی، افزایش فشار خون و افزایش فشار داخل مغز می‌شود.

عوامل افزایش دهنده خطر خروج اتفاقی لوله تراشه

• هر چه طول مدت لوله گذاری تراشه بیشتر باشد، احتمال خروج اتفاقی لوله تراشه افزایش می‌یابد.
• لوله گذاری تراشه از راه دهان در مقایسه با بینی (نازوتراکئال) احتمال خروج اتفاقی بیشتری دارد، زیرا ترشحات دهان سبب شل شدن چسب‌ها و فیکس شدن ناکافی لوله تراشه می‌شود.
• در نوزادان نارس بیشتر لوله گذاری تراشه از راه دهانی صورت می‌گیرد.
• بی قراری احتمال خارج کردن لوله توسط نوزاد را زیاد می‌کند.
• وجود ترشحات زیاد از دهان سبب جدا شدن چسب ها می‌شود.
• کوتاه بودن طول لولە تراشه از کنار لب تا محل اتصال به (رابط) خطر خروج اتفاقی لوله تراشه را افزایش می‌دهد.
• فیکس کردن ناکافی لولە تراشه می‌تواند احتمال خروج اتفاقی لوله تراشه را افزایش دهد. روش‌های مختلفی برای چسب زدن و فیکس کردن لوله تراشه وجود دارد. مطالعات مختلف نشان داده که هیچ یک از آنها ارجحیتی بر سایر روش‌ها ندارند و در هر بخش با توجه به تجربیات افراد از روشی استفاده شود که آشنایی بیشتری با آن وجود دارد.
• اقداماتی مانند ساکشن، فیزیوتراپی قفسه سینه، جدا کردن از ونتیلاتور و تهویه با بگ، خطر جابجا شدن لوله را افزایش می‌دهد.

پس از مشاهده خروج ناگهانی لوله تراشه، اقدامات زیر به ترتیب انجام گیرد:

• وضعیت اكسيژن رسانی نوزاد با پالس اکسیمتری ارزیابی شود.
• در صورت افت اشباع اکسیژن، به سرعت نوزاد را با کمک ماسک و بگ یا ماسک و تی پیس احیا، تهویه کنید.
• کمک بخواهید.
• تا رسیدن نفر دوم که وسایل لوله گذاری دوباره داخل تراشه را فراهم کند، نوزاد را ترک نکنید.
• پس از پایداری وضعیت نوزاد و فراهم شدن وسایل لوله گذاری دوباره، در شرایط آرام لوله گذاری تراشه را انجام دهید یا فرد مسئول این کار را مطلع سازید.
• در صورت مناسب بودن تنفس و SpO2 نوزاد می‌توان نوزاد را زیر NIPPV قرار داد و از نزدیک مراقبت نمود تا در صورت شکست NIPPV ،دوباره لوله گذاری تراشه شود.

منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)