مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت پنجم

چگونه محل نشت هوا را در سیستم درناژکننده پیدا کنید؟

لوله Chest tube را به طور موقت ببندید، از نزدیک قفسه سینه شروع کنید و به سمت ظرف محتوی آب بروید. برای این کار از یک هموستات دارای نوک غیرتیز (rubber) استفاده کنید. وقتی کلامپ بین محل خروج هوا و ظرف آب قرار بگیرد، خروج هوا متوقف می‌شود. تا وقتی لوله در محل خود قرار دارد، باز بودن لوله قفسه سینه، نوسان و خروج هوا باید مشاهده شده و ساعت به ساعت چک شود.

وجود مایع به میزان کم یا زیاد در محفظه‌ها ممکن است با عملکرد مناسب سیستم درناژ تداخل کند. برای حل این مشکل یا باید نرمال سالین استریل به سیستم اضافه یا محفظه آب تعویض گردد. تغییر وضعیت مکرر نوزاد برای درناژ کامل و اتساع ریه‌ها مهم است. وضعیت دادن نوزاد و ثابت و محکم نگه داشتن لوله قفسه سینه در محل، برای عملکرد بهتر Chest tube و پیشگیری از جابه‌جایی اتفاقی آن ضروری است. اگر Chest tube به طور اتفاقی خارج شود، سوراخ خروجی باید با گاز استریل پوشیده و فشار داده شود تا لوله جدیدی جاگذاری گردد.

وقتی نوزاد برای انجام رادیوگرافی یا توزین جابه‌جا می‌شود باید Chest tube به قفسه سینه محکم شود. اگر سیستم درناژ که سیستم بسته‌ای است، آسیب دید (مثال محفظه شکست) لوله باید کلامپ شود. به همین دلیل کلامپ همیشه در کنار بیمار باشد. کلامپ و بستن لوله قفسه سینه باید تا حد ممکن کوتاه مدت باشد و طی آن علائم حیاتی و وضعیت بالینی نوزاد دقیق بررسی شود.

ظروف محتوی آب باید به گونه‌ای محکم به انکوباتور یا گرم کننده تابشی متصل شود تا از خطر افتادن و شکستن مصون بمانند. در ضمن باید این ظروف همیشه پایین‌تر از سطح قفسه سینه نوزاد قرار داده شوند تا مانع از برگشت آب به داخل فضای پلور گردد (5).

خارج کردن  Chest tube

• وقتی نوزادی دچار پنوموتوراکس می‌شود، معمولا چند روزی به Chest tube نیاز دارد. در طی این زمان مشاهدات منظم و مکرر نوزاد و سیستم درناژ لازم است.
• وقتی دیگر خروج هوا (bubbling) دیده نشد، ساکشن را خاموش کنید اما سیستم درناژ را دست نزنید. تا چند ساعت نوزاد زیر نظر و مراقبت نزدیک باشد. توصیه می‌شود یک رادیوگرافی از قفسه سینه و ABG گرفته شود.
• در مدتی که نوزاد را مشاهده می‌کنید، او را از نظر تجمع دوباره پنوموتوراکس با ارزیابی بالینی و/یا رادیوگرافی قفسه سینه زیر نظر قرار دهید.
• اگر همه شواهد به نفع از بین رفتن پنوموتوراکس است، لوله قفسه سینه را کلامپ کنید و رادیوگرافی قفسه سینه دیگری 1 تا 2 ساعت بعد بگیرید.
• اگر رادیوگرافی قفسه سینه به عمل آمده نشانگر جذب پنوموتوراکس بود، لوله را در بیاورید.
• نوزاد زیر تهویه مکانیکی، با فشار مثبت تهویه می‌شوند و ممکن است خروج هوا از محل نشت آن ادامه یابد. در نتیجه و ممکن است نتوان در مدت کوتاه Chest tube را خارج کرد. اغلب لازم می‌شود تا زمانی که با فشار بالا تهویه صورت می‌گیرد، لوله در محل حفظ گردد.
• اگر لازم است محل زخم را با یک پانسمان کوچک بپوشانید. اگر لوله بیش از 24 تا 48 ساعت در محل مانده باشد، ممکن است مجرا (Truck)تشکیل شده باشد. در این صورت می‌توان پانسمان وازلینه کوچکی در محل قرار داد تا هوا از راه برش پوست وارد قفسه سینه نشود. همچنان نوزاد را زیر نظر دقیق خود قرار دهید تا در صورتی که دوباره هوا تجمع یافت، آن را به سرعت تشخیص دهید.
• گرفتن رادیوگرافی قفسه سینه پس از خروج Chest tube اجباری نیست اما در صورت مشاهده علائم دیسترس تنفسی یا افزایش نیاز به اکسیژن دریافتی یا تنظیمات ونتیلاتور بهتر است انجام شود.

اگر پنوموتوراکس چندین روز پابرجا ماند چند مطلب را باید در نظر گرفت:

• Chest tube نادرست قرار گرفته است.
• لوله در خلف ریه قرار گرفته است در حالی که پنوموتوراکس در قدام ریه رخ داده است. برای افتراق این که نشت هوا در قدام یا خلف قفسه سینه رخ داده، باید رادیوگرافی table-cross گرفت.
• لوله خیلی زیاد داخل رفته. با توجه به رادیوگرافی گرفته شده میزانی از لوله که باید بیرون کشیده شود را ارزیابی کنید.
• لوله به میزان کافی وارد نشده است. در این صورت لوله را درآورید و لوله دیگری به اندازه مناسب وارد کنید.

مراقبت از پوست

پوست یک اندام حیاتی در بدن انسان به خصوص در نوزادان است که با توجه به نارسی پوست و ضخامت بسیار کم آن در نوزادان نارس و نداشتن فلور طبیعی بر روی پوست در نوزادان تازه متولد شده در معرض مشکلات مختلفی قرار می‌گیرد. برای محافظت از پوست نوزادان باید به نکات زیر توجه کرد:

• پس از تولد و پایداری دمای بدن نوزاد، خون و ساير ترشحات روی پوست، با پنبه‌ای تميز و آب گرم در 4 تا 6 ساعت تولد شستشو داده شود. در حين انجام اين عمل، کارکنان بايد دستكش به دست نموده و در پايان دست‌ها را با آب و صابون بشويند.
• پاک سازی ناحيه تناسلی و ساير نواحی آلوده به مدفوع با دستكش يک بار مصرف و پنبه انجام می‌گیرد. پس از شستشوی نوزاد بهتر است دست‌ها با آب و صابون به خوبی شسته شوند.
• از دستكاری بی‌دليل پوست نوزادان يا انجام اقداماتی كه منجر به خشكی يا صدمه پوست می‌شود. (مانند مصرف چسب های پانسمان اضافی و…) پرهیز شود.
• جز در موارد همه‌گيری (out break) حمام دادن كامل بدن با محلول‌های ضدعفونی كننده نبايد انجام شود. در اين گونه موارد محلول‌های حاوی كلرهگزيدين مناسب هستند (2).
• بهتر است نوزادان نارس به خصوص در 2 هفته اول تولد حمام نشوند. پس از دو هفته از تولد نوزاد بسیار نارس، می‌توان برای شستشو از صابون‌های ملایم با pH خنثی استفاده نمود. نوزادان نارس را در دو ماه اول زندگی زیاد استحمام نکنید، چون شستشوی مکرر سبب تحریک بیش از حد، ایجاد استرس، خستگی نوزاد و خشکی پوست آنها می‌شود.
• برای اتصال لوله‌ها یا رگ‌گیری، چسب مورد استفاده حتی المقدور کوچک و سطح تماس چسب با پوست کم باشد. استفاده از پوشش‌های حاوی پکتین زیر چسب برای کاهش آسیب پوست بخصوص در نوزادان نارس مؤثر است.
• چسب‌ها در 24 ساعت اول پس از اتصال قدرت چسبندگی بالایی دارند، سعی شود طی این ساعات چسب جدا نشود.
• پیش از جدا کردن چسب، سطح آن را با پنبە خیس ماساژ دهید تا قدرت چسبندگی آن کم شود. سپس چسب را با ملایمت در حالی که با دست سطح پوست نگه داشته شده است، جدا گردد.
• برای افزایش قدرت چسبندگی چسب از موادی مانند بنزویین بخصوص در نوزادان نارس استفاده نشود. با افزایش قدرت چسبندگی، آسیب ناشی از جدا شدن چسب را در پوست بیشتر می‌کند.
• در صورتی که استفاده دوباره چسب در آن منطقه از پوست نیاز نیست، برای راحت‌تر جدا شدن چسب استفاده از روغن های معدنی مفید است.
• وقتی برای انجام مداخله‌های تهاجمی مجبور به استفاده از الکل یا بتادین هستید، در اولین فرصت این مواد از سطح پوست با آب شسته شوند. باقی ماندن آنها سبب سوختگی شیمیایی پوست و ایجاد سمیت ناشی از جذب آنها می‌شود.
• استفاده از روغن یا کرم‌های نرم کننده بدون مواد نگهدارنده مواد معطر برای کاهش تبخیر آب از سطح پوست نوزادان نارس و پیشگیری از ایجاد خشکی و ترک در پوست آنها مؤثر است.
• بالا نگهداشتن رطوبت محیط در نوزادان نارس سبب محافظت پوست و کاهش دفع نامحسوس آب در بدن می‌شود.
• از پوست نوزادانی که به دلیل بی‌حرکتی طولانی یا ادم در معرض نکروز ناشی از فشار یا زخم ناشی از مالیده شدن پوست روی هم یا تماس با لوله‌ها می‌باشد با استفاده از پانسمان‌های محافظ و قرار دادن آنها بر روی سطحی که مناطق زیر فشار را به حداقل می‌رساند، مراقبت شود. نوزادان کاملا شل و بی حرکت و نوزادان در معرض خطر ایجاد زخم‌های پوستی، حداقل هر 2 ساعت یک بار تغییر وضعیت داده شوند. بیمارانی که به دلیل داشتن وضعیت خاص دستکاری آنها سخت‌تر است یا در معرض خطر کمتری از ایجاد زخم پوستی هستند هر 3 تا 4 ساعت تغییر وضعیت داده شوند. در صورت نیاز به استفاده از پانسمان روی زخم، از پانسمان‌های شفاف و مرطوب (هیدروژل یا هیدروکلویید) استفاده شود.