پروتکل اکسیژن درمانی-قسمت دوم

پالس اکسی متر:

پالس اکسی متر وسیله‌ای است که با استفاده از جذب متفاوت نور توسط هموگلوبین اکسیژنه و دٍاکسیژنه میزان اشباع اکسیژن را تعیین می‌کند. پالس اکسی متر روش غیرتهاجمی تعیین اشباع هموگلوبین شریانی از اکسیژن می‌باشد و امروزه تعیین اشباع اکسیژن با این وسیله به عنوان پنجمین مورد از علائم حیاتی شناخته شده است. پالس اکسی متری بر بالین بیمار سبب مانیتور کردن سریع تغییرات اکسیژن خون شده و بدین ترتیب بدون نیاز به انجام ABG های مکرر می‌توان میزان اکسیژن مصرفی را تنظیم کرد.

البته این وسیله محدودیت‌هایی نیز دارد. به طور مثال در مواردی که هیپوکسی حاد رخ می‌دهد این وسیله به کندی و با تاخیر می‌تواند هیپوکسی حاد را تشخیص دهد. از طرف دیگر پالس اکسی متر نمی‌تواند ونتیلاسیون (تهویه) و فشار دی اکسید کربن را اندازه گیری نماید. همچنین تشخیص هیپراکسی که می‌تواند منجر به مسمومیت با اکسیژن شود به کمک این وسیله ممکن نیست. اشتباه در عدد پالس اکسی متر ممکن است ناشی از مسائل تکنیکی مختلف همچون قرارگیری نامطلوب پروب، حرکت کردن، نور ناکافی و تشعشعات الکترومغناطیسی باشد. همچنین خواندن اشتباه پالس اکسی متری ممکن است در نتیجه مسائل مربوط به بیمار باشد که از این مسائل می‌توان به وجود هموگلوبین‌های غیرطبیعی، خون‌رسانی ناکافی، سرد بودن انگشتان، احتقان وریدی، رنگدانه‌های تیره پوست، وجود لاک روی ناخن و ناخن مصنوعی و استفاده از رنگ‌ها بر روی پوست نام برد.

توجه داشته باشید که بیشترین رنگ لاکی که با اندازه گیری اشباع اکسیژن تداخل دارد رنگ آبی و بهترین رنگ قرمز می‌باشد. در صورت وجود لاک ناخن و یا ناخن مصنوعی می‌توانید پروب پالس اکسی متر را به صورت عرضی قرار دهید. معمولاً 5 دقیقه بعد از تجویز مقدار معینی از اکسیژن پالس اکسی متر میزان اشباع اکسیژن مربوط به تجویز آن مقدار اکسیژن را نشان می‌دهد ولی در صورت بیماری پیشرفته ریوی، گاهی حدود 20 دقیقه لازم است تا بتوان میزان O2Sat واقعی را ملاحظه کرد. همچنین بعد از برداشت اکسیژن در صورت وجود بیماری ریوی ممکن است افت اکسیژن تا حدود 20 دقیقه ادامه پیدا کند و اگر لازم است بدانیم O2Sat بیمار بدون اکسیژن چقدر است باید تا 20 دقیقه تآمل نماییم.

با کدام وسیله به بیمار اکسیژن رسانی کنیم؟

همانطور که می‌دانید وسایل مختلفی برای تجویز اکسیژن وجود دارند. چگونه تشخیص دهیم چه وسیله ای برای چه بیماری بهتر است؟

آیا ممکن است با انتخاب یک وسیله اکسیژن درمانی نامناسب، به جای کمک به بیمار به او ضرر برسانیم؟
اصول زیر در انتخاب وسیله درست برای اکسیژن درمانی کمک کننده‌اند:

1. لازم نیست اکسیژن بیمار بالاتر از 96% باشد و اکسیژن بالاتر از 96% می‌تواند باعث صدمه به بافت مجاری تنفسی و آلوئول‌ها شود. بنابراین از وسیله‌ای استفاده کنیم که اکسیژن را حدود 95 یا حداکثر 96% نگاه میدارد.
2. 
   
3.  برای هر وسیله مقدار اکسیژنی که باید تجویز شود متفاوت است:
   a . اکسیژن با سوند نازال: 1 تا حداکثر 6 لیتر در دقیقه
   i . نکته: در صورتی‌که جریان اکسیژن با سوند نازال بیش از 6 لیتر باشد نه تنها میزان FIO2 دریافتی بیمار به طور مناسب بالا نمی‌رود بلکه جریان بالای اکسیژن باعث ایجاد توربولانس شده و مخاط را آسیب می رساند. لذا در صورتیکه اکسیژناسیون بیمار با سوند بینی به اندازه کافی افزایش نمی‌یابد باید به جای بالاتر بردن فلوی اکسیژن از روش دیگری برای اکسیژن درمانی استفاده شود.
4. 
   b . اکسیژن با ماسک ساده: برای اکسیژن درمانی با ماسک ساده فلوی اکسیژن باید 5 تا 8 لیتر در دقیقه باشد.
   i . نکته: در صورتیکه ماسک اکسیژن با فلوی کمتر از 5 لیتر برای بیمار گذاشته شود CO2 بازدمی بیمار از ماسک شسته نشده و بیمار می تواند CO2 بازدمی خود را دوباره استنشاق کرده و باعث احتباس CO2 و اسیدوز تنفسی شدید بخصوص در بیماران COPD کردد. 
5. لذا استفاده از ماسک ساده در بیماران COPD ممنوع است.
   c . ماسک با رزرو بگ: ماسک‌های دارای رزرو بگ به دو دسته تقسیم می‌شوند. در صورتیکه بین بگ یا کیسه ذخیره و ماسک و روی دو سوراخ خروجی ماسک از بیرون دریچه وجود داشته باشد ماسک را Non-Rebreathing می‌گویند در این حالت با عمل دم دریچه بین ماسک و کیسه ذخیره‌ای باز شده و هوا از کیسه به ریه بیمار وارد می‌شود و در بازدم دریچه بین ماسک و بگ بسته شده و هوا از دو دریچه خروجی دو طرف ماسک خارج می‌شود. در این حالت در صورتیکه همه این دریچه‌ها درست کار کنند و ماسک کاملاً به صورت بیمار چسبیده باشد به صورت تئوریک همه هوای دمی بیمار از ماسک و فلوی در جریان اکسیژن تامین شده و بیمار در واقع اکسیژن 100 % استفاده می‌نماید. در صورتیکه ماسک دارای رزرو بگ دریچه نداشته باشد Re-Breathing محسوب شده و در بهترین حالت FIO2 حدود 85 % فراهم می‌نماید.
   i . نکته: فلوی اکسیژن در ماسک با رزرو بگ باید در حدی بالا برده شود که کیسه ذخیره کاملاً باد شده و در هر تنفس کمتر از یک سوم حجم کیسه خالی شود.
6. 
   ii . در عمل ماسک‌های دارای رزرو بگ به طریقی ساخته شده‌اند که قسمت اتصال بگ به ماسک پیچ خورده و مقاومت بالایی برای خروج هوا از بگ به ماسک ایجاد می‌کند. از طرفی دریچه‌ها ضخیم بوده و با تنفس مدخل ورود و خروج هوا را باز و بسته نمی‌کنند. در نتیجه عملاً دریچه‌ها کارایی نداشته و اکسیژن دریافتی بیمار در بهترین حالت در حدود 85 – 80 درصد است.
7. 
   d . ماسک ونچوری: با توجه به اینکه در اکثر روش‌های اکسیژن درمانی تغییر در حجم و عمق تنفس بیمار باعث می‌شود حجم‌های متفاوتی از هوای اتاق علاوه بر اکسیژن وارد ریه شود، این روش‌ها نمی توانند FIO2 ثابت و قابل پیش بینی برای بیمار ایجاد نمایند. با استفاده از قانون برنولی که در آن اگر هوا با فشار از سوراخ کوچکی عبور داده شود می‌تواند اطراف خود فشار منفی ایجاد کرده و حجم زیاد و ثابتی از هوای اطراف را با خود جابجا کند وسیله ای به نام ونچوری ساخته شد که می تواند FIO2 ثابتی را برای بیمار ایجاد نماید. لذا در بیمارانی که مبتلا به COPD یا هیپوونتیلاسیون مزمن می‌باشند و مقدار بالای اکسیژن می‌تواند برای آنها خطرناک باشد توصیه می‌شود برای اکسیژن درمانی از ماسک ونچوری استفاده شود. ماسک‌های ونچوری به لوله بلندی به نام خرطومی متصل می‌شوند و در محل اتصال خرطومی به لوله اکسیژن قسمت رنگی ونچوری قرار می‌گیرد. روی هر رنگ از قطعه اصلی ونچوری میزان اکسیژنی که باید گذاشته شود و FIO2 حاصل شده از آن ونچوری نوشته شده است.
8. 
   
   بهتر است برای بیماران مستعد افزایش CO2 ابتدا از ونچوری 28 یا 32 درصد استفاده کرد و اگر O2Sat به بالاتر از 88 نرسید درصد ونچوری را مرحله به مرحله بالا برد. دقت شود که هدف نهایی رساندن اشباع اکسیژن به 92 – 88 درصد است و نباید در بیماران مبتلا به هیپوونتیلاسیون و/یا COPD اکسیژن به بالاتر از 92 درصد برسد. لذا در صورت O2Sat بالاتر از 92 مجدداً از ونچوری با درصد FIO2 پایین تر استفاده شود.
9. 
   i . نکته: متاسفانه این برداشت غلط در بین کادر درمان رایج شده که ونچوری می‌تواند FIO2 های بالا فراهم نماید و برای بیماران هیپوکسیک بهترین روش اکسیژن درمانی است. به خاطر داشته باشیم که در بیمارانی که دچار دیسترس تنفسی می‌باشند و تعداد و حجم تنفس بالاست بیمار نیاز به وسیله‌ای برای اکسیژن درمانی دارد که بتواند حجم دقیقه‌ای بالایی از اکسیژن با درصد بالا را فراهم نماید. در حالیکه حداکثر حجم دقیقه‌ای فراهم شده توسط ونچوری حدود 35 – 30 لیتر است و این وسیله برای بیماران دچار دیسترس تنفسی که حجم دقیقه ای آنها بعضاً به 40 تا 70 لیتر در دقیقه می‌رسد کارایی ندارد.

منبع: پروتکل اکسیژن درمانی (متن آموزشی ویژه کادر درمانی آبان ۹۹)