حمایت تنفسی غیرتهاجمی- درس 4 قسمت سوم

عملیاتی کردن BiPAP/SiPAP

• برقراری BiPAP : این سیستم در حال حاضر با نام تجاری Fabian DuoPAP Acutronic™ در دسترس است. کاربر می‌بایستی پس از جاگذاری انژکتور IFD™ با پرونگ یا ماسک مناسب، سطوح فشاری مناسب را برای فشار دمی (IPAP) و فشار بازدمی ( EPAP ) در سیستم تعریف و سپس زمان را نیز برای اعمال این فشارها مشخص نماید. سرآخر Pressure Exchange Rate را تعیین کرده با توجه به جدول 3- 4 مدیریت تنفسی را پیش ببرد.
• برقراری SiPAP : این سیستم در حال حاضر با نام تجاری SiPAP Viasys Healthcare™ در دسترس است. ساز و کار عملیاتی کردن این سیستم همانند BiPAP است با این تفاوت که کاربر برای تعیین سطوح فشار در EPAP و IPAP باید از فلومترهای مسئول برای هر کدام از این دو سطح فشار که به صورت مجزا طراحی شده استفاده کند؛ یعنی با تنظیم سرعت جریان در فلومتر مسئول EPAP، سطح فشار مورد تقاضا برای EPAP در انژکتور IFD™ را برقرار کند و برای سطح فشار مثبت مورد نظر در IFD™ در زمان IPAP ، از فلومتر IPAP بدین منظور استفاده کرده سرعت جریان را در فلومتر مربوط تنظیم نماید. با توجه به این که SiPAP برای Pressure Exchange از یک حسگر پوستی (Grasby Capsule) استفاده می‌کند، کاربر باید حسگر را در فاصله میانی زائده گزیفویید و ناف بر روی شکم قرار دهد.
  در تنظیمات BiPAP/SiPAP بر جدول 4- 3 متمرکز باشید (11) .
•  

شاخص‌های پاسخ به حمایت تنفسی غیرتهاجمی

 شاخص‌های بالینی

• ◦ کاهش سرعت تنفس
  ◦ منظم و با قاعده شدن تنفس
  ◦ از بین رفتن ناله
  ◦ از بین رفتن رتراکسیون بین دنده‌ای
  ◦ زمان پرشدن مویرگی کمتر از 3 ثانیه
  ◦ عدم اتساع بیش از حد قفسه سینه
• شاخص‌های غیربالینی:
  ◦ برون ده ادراری   > mL/kg/hr  1
  ◦ کاهش نیاز به اکسیژن استنشاقی
  ◦ عدم وجود اسیدوز متابولیک در ارزیابی گازهای خونی
  ◦ مشاهده 8 تا 9 فضای بین دنده‌ای در سمت راست رادیوگرافی قفسه سینه
•  

ملاحظات پرستاری

• در ساعت‌های اولیه برقراری CPAP ترشحات در مجاری تنفسی افزایش می‌یابد که نیاز به ساکشن دارد ولی باید توجه داشت که ساکشن بیش از حد، سبب اعمال ناکافی فشار و به دنبال آن کاهش کارآیی NCPAP خواهد بود.
•  پرونگ‌های بینی باید به گونه‌ای انتخاب شوند که کاملأ با سوراخ‌های بینی اندازه باشند تا از نشت گاز پیشگیری کنند ولی سبب بروز فشار به بینی نشوند.
• مراقبت از بینی نوزاد از نظر فشار به سپتوم، تغییر شکل آن و تروما صورت گیرد. (برای پیشگیری از فشار به سپتوم، پایه پرونگ نازال به فاصله 2 mm از بینی قرار گیرد).
•  مراقبت از پوست صورت به علت اثر تحریکی ناشی از تجهیزات نگهدارنده پرونگ بینی صورت.
•  چرب کردن بینی نوزاد با پماد آنتی بیوتیک استریل توصیه شده است (بعضی منابع مخالف استفاده از پمادها هستند و استفاده از نرمال سالین را توصیه می‌کنند).
• دهان شویه نوزاد با نرمال سالین برای پیشگیری از خشکی دهان توصیه می‌گردد.
•  در صورت امکان از ماسک و پرونگ بینی به صورت متناوب استفاده شود .
  ◦ برای پیشگیری از تجمع گاز در معده و ایجاد CPAP belly syndrome لوله دهانی – معدی جاگذاری شود (شکل 4- 14).
• 
  
•  

•  تغییر وضعیت نوزاد هر 2 تا 4 ساعت انجام گیرد.
•  در صورتی که نوزاد تغذیه می‌شود تا 30 دقیقه پس از تغذیه، انتهای لوله دهانی – معدی بسته نگه داشته شود و سپس به مدت 90 دقیقه باز شود (در صورتی که تغذیه هر 2 ساعت صورت مي گیرد).
•  در صورت بی‌قراری نوزاد به صورت منطقی می‌توان از آرام بخش‌ها استفاده کرد، اما باید مراقب بود که تنفس خودبخودی نوزاد حفظ شود و دپرسیون تنفسی رخ ندهد.
•  

چگونه تشخیص دهیم نوزاد CPAP را تحمل کرده است؟

نوزادی که CPAP را تحمل مي کند علائم زیر را نشان می‌دهد:

• آرام خوابیده است
• ناله (گرانتینگ) و رتراکسیون ندارد
• رنگ پوست صورتی دارد
• زمان پرشدگی مویرگی 3 ثانیه یا کمتر دارد
• با 40% > FiO2 با پالس اکسیمتری در محدوده قابل قبول (90 تا 94 %) قرار دارد
• گاز خونی قابل قبول دارد

pH: 7/30-7/45
PO2: 50-70 mmHg
PCO2: 45-55 mmHg

علائم عدم موفقیت در تحمل CPAP چیست؟

نوزادی که نتواند CPAP را تحمل کند، علائم زیر را نشان خواهد داد:

• ادامه ناله و رتراکسیون‌ها
• آپنه با وجود فشار مناسب CPAP
•  اشباع اکسیژن نامطلوب (کمتر از 90 %) با وجود FiO2: %40 و نیاز به فشار CPAP بیشتر از  6cm H2O.
• احتباس دی اکسید کربن(PaCO2>55mmHg)
• عدم تحمل پرونگ‌های بینی با وجود همه کوشش‌های صورت گرفته

علل قابل درمان و واضح عدم پاسخ به NCPAP شامل موارد زير می‌باشد:

• اعمال فشار ناکافی (شکل 4- 15)
• اعمال جریان ناکافی
• اندازه و جاي نامناسب پرونگ
• انسداد راه هوايی به علت ترشحات
• باز ماندن دهان (این کار سبب نشت و افت فشار در ناحيه حلقی می‌شود. می توان از یک گول زنک برای بستن دهان استفاده نمود).

چگونه نوزاد از CPAP جدا شود؟

• با بهبود وضعیت اكسيژن رسانی نوزاد و عدم وجود حملات آپنه، برادی کاردی یا افزایش کار تنفسی، به تدریج FiO2 را تا حدود 40 % کم کنید.
• سپس فشار CPAP را در هر مرحله 1-2 cm H2O تا حدود 4 cm H2O کاهش دهید
• وقتی نوزاد با فشار معادل 4cm H2O و 0.3<FIO2 ، اشباع اکسیژن قابل قبول داشت CPAP را قطع کنید.
• اکسیژن درمانی را با استفاده از اکسی هود یا پرونگ یا کانولای بینی یا اکسیژن با جریان بالا (HHHFNC) ادامه دهید (12). معمولاًً در این مواقع پس از قطع CPAP به FiO2 کمی بیشتر نیاز دارید.
•  

عوارض CPAP

• مهم‌ترين مشکل استفاده از کانولا و يا پرونگ، مشکل ثابت کردن آن و انسداد لوله و کاهش اثر CPAP است. بعضی از پزشکان از پماد استرویيد و آنت يبيوتيک در سطوح خارجی پرونگ CPAP استفاده می‌کنند. مرطوب کردن گازهای استنشاقی و شستشوی مکرر با نرمال سالين و سپس ساکشن کردن سبب رفع انسداد می‌شود. بهداشت دهان با سوا بهای نرمال سالين از خشکی و ترک خوردن پيشگيری می‌کند. پرونگ‌های نازوفارنژيال احتمال جابه جايی و مسدود شدن با ترشحات را داشته، به راحتی پيچ می‌خورد و به اندازه پرونگ‌های کوتاه مؤثر نيستند.
•  تعداد دفعات مورد نياز ساکشن ترشحات بيني مشخص نيست. ساکشن بيش از حد سبب اعمال ناکافی فشار و ترومای بيني می‌شود. ممکن است در اثر پرونگ بینی، تغییر شکل، ترومای بيني و نکروز سپتوم درحد خفيف و شديد بوجود آيد.
• افزايش PaCO2 در فشارهای CPAP بالاتر از 6 cm H2O ديده می‌شود. همچنين ممکن است افزايش کار تنفسی، اختلال در بازگشت وريدی، کاهش بازده قلبی و افزايش مقاومت عروق ريه ديده شود. هنگام استفاده از PEEP ممکن است کاهش فيلتراسيون گلومرولی و کاهش ادرار مشاهده گردد. تأثير بر عملکرد کليه در فشارهای بالاي CPAP در نوزادان نارس ديده می‌شود که اين مسئله به دليل کاهش بازده قلبی و کاهش فشار پرفوزيون اندام‌ها است. CPAP و PEEP سبب افزايش فشار داخل جمجمه می‌شود. جريان خون دستگاه گوارش ممکن است با کاربرد CPAP کاهش يابد. بهتر است هرگاه CPAP به کار می‌رود لوله دهاني معدی گذاشته شود تا از سندرم CPAP belly پيشگيری شود.
• در نوزادان نارس که سندرم ديسترس تنفسی دارند به کار بردن فشار مثبت سبب کاهش نارسايی تنفسی و مرگ و میر می‌شود ولي ممکن است ميزان پنوموتوراکس در آنها بالا رود. در مطالعات اخیر این مورد نیز زیر سؤال رفته است (13). هنگامي که کمپليانس ريه بهبود می‌يابد استفاده از CPAP می‌تواند سبب اتساع بيش از حد ریه‌ها و نشت هوا گردد.
• اتساع بيش از حد ريه با به کار بردن فشار بالا می‌تواند سبب اختلال در اکسيژن رسانی و افزايش دی اکسيد کربن شود.
•  

منبع: فصل چهارم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)