تنظیم پارامترهای ونتیلاتور – قسمت اول

تنظیم درست ونتیلاتور امری بسیار مهم و ضروری برای تبادل گازها و همچنین محافظت و به حداقل رساندن آسیب‌های بالقوه به ریه‌ها می‌باشد. تنظیم پارامترهای ونتیلاتور بر اساس وزن و محدوده سنی بیمار است. قبل از اینکه بیمار را به ونتیلاتور وصل کنیم، فرآیند تنظیم ونتیلاتور را باید انجام داده باشیم. حدود 20 دقیقه بعد از اینکه بیمار را به ونتیلاتور وصل کردیم، می‌توان با انجام آزمایش گازهای خونی شریانی (ABG) از وضعیت تهویه و اکسیژناسیون بیمار آگاه شد. برای درک بهتر به تعریف چند مفهوم درباره فیزیولوژی تنفس و ارتباط آنها با یکدیگر می‌پردازیم.

مقاومت راه هوایی

 

نیرویی است که در مقابل جریان هوا در مجاری هوایی وجود دارد. در تهویه مکانیکی میزان مقاومت راه هوایی عمدتا تحت تاثیر طول، اندازه و باز بودن راه هوایی، ETT و مدار تنفسی است.

عوامل موثر بر مقاومت راه هوایی

  مقاومت راه هوایی مانعی بر سر راه جریان هوا است و هنگامی که قطر راه هوایی یا باز بودن آن کاهش یابد، مقاومت راه هوایی افزایش می‌یابد. انسداد جریان هوا ممکن است به علل زیر باشد:  

1. تغییرات قسمت داخلی راه هوایی (به عنوان مثال، باقی ماندن ترشحات)
2. تغییرات در دیواره راه هوایی (به عنوان مثال، نئوپلاسم از ساختار عضلانی برونش)
3. تغییرات قسمت خارجی راه هوایی (به عنوان مثال، تومورهای اطراف و فشار بر روی راه هوایی)

هنگامی که یکی از این شرایط رخ می‌دهد، شعاع راه هوایی کاهش می‌یابد و مقاومت راه هوایی افزایش پیدا می‌کند. مقدار طبیعی مقاومت راه هوایی در یک فرد بزرگسال سالم بین  2.5-0.5 cmH2O/L/sec است و این مقدار در بیمارانی که برای آنها لوله گذاری انجام شده، با توجه به قطر کوچک ETT به نای بیشتر است.

جدول 4-1: سه دسته از شرایط بالینی که باعث افزایش مقاومت راه هوایی می‌شود.  

مقاومت راه هوایی با طول رابطه مستقیم و با قطر راه هوایی یا ETT رابطه عکس دارد. گاهی اوقات ممکن است برای سهولت مدیریت راه هوایی، کاهش فضای مرده مکانیکال و کاهش مقاومت راه هوایی، طول ETT را کوتاه کنند. با این حال از عوامل اصلی افزایش مقاومت راه هوایی قطر ETT است. بنابراین در حین لوله‌گذاری باید بزرگترین سایز ممکن ETT را انتخاب کرد تا مقاومتی که به خاطر قطر ETT باعث می‌شود را به حداقل رساند.

کامپلیانس ریوی

 

کامپلیانس ریوی یا انطباق تنفسی میزان پاسخ‌گویی ریه‌ها به نیاز بدن به اکسیژن مورد نیاز است و به عبارتی دیگر قابلیت گسترده شدن ریه‌ها و فضای سینه‌ای می‌باشد. این پارامتر می‌تواند در حالت استاتیک و یا دینامیک مد نظر قرار گیرد. کامپلیانس بالا یا پایین غیرطبیعی باعث اختلال در توانایی بیمار برای حفظ تبادل گاز کارآمد می‌شود.

کامپلیانس ایستا و پویا

  برای ارزیابی کامپلیانس می‌توان از اندازه گیری کامپلیانس ایستا و کامپلیانی پویا استفاده کرد.

کامپلیانس ایستا: به وسیله تقسیم حجم به فشار (Plateau pressure) محاسبه می‌شود و زمانی این اندازه‌گیری انجام می‌شود که جریان هوا متوقف باشد. در غیاب جریان هوا، مقاومت راه هوایی دیگر فاکتور محسوب نمی‌شود. کامپلیانس ایستا نشان‌دهنده مقاومت الاستیکی ریه و دیواره قفسه سینه است.

کامپلیانس پویا: به وسیله تقسیم حجم به فشار (Peak inspiratory pressure) محاسبه می‌شود و زمانی این اندازه گیری انجام می‌شود که جریان هوا برقرار باشد. زمانی که جریان هوا برقرار است، مقاومت راه هوایی یک فاکتور در اندازه‌گیری کامپلیانس پویا محسوب می‌شود. بنابراین کامپلیانس پویا نشان‌دهنده وضعیت مقاومت راه هوایی (مقاومت غیرالاستیک) و همچنین خواص الاستیک ریه و دیواره قفسه سینه (مقاومت الاستیک) است.

Plateau and Peak Inspiratory Pressure  

فشار کفه: فشاری است که در پایان دم و قبل از شروع بازدم (زمانی که جریان هوا وجود ندارد) در راه‌های هوایی وجود دارد و مانع از تخلیه کامل آلوئول‌ها از هوا و جلوگیری از آتلکتازی می‌شود.

حداکثر فشار دمی: فشار مورد استفاده برای انتقال حجم جاری که با غلبه بر مقاومت غیرالاستیکی (راه های هوایی) و الاستیکی (پارانشیم ریه) انجام می‌شود.

به طور کلی، شرایطی وجود دارد که باعث تغییر در فشار کفه و کامپلیانس ایستا می‌شود و تغییرات مشابهی را نیز در حداکثر فشار دمی و کامپلیانس پویا ایجاد می‌کند. به طور مثال آتلکتازی باعث افزایش فشار کفه و حداکثر فشار دمی می‌شود.

در شرایطی که مقاومت جریان هوا افزایش می یابد (به عنوان مثال، اسپاسم برونش)، حداکثر فشار دمی افزایش می‌یابد، در حالیکه فشار کفه بدون تغییر باقی می‌ماند.

تهویه فضای مرده

  تهویه فضای مرده به عنوان تهویه هدر رفته و یا یک بیماری تعریف شده است که در آن تهویه بیش از پرفیوژن است. به طور کلی سه نوع فضای مرده وجود دارد:

1. فضای مرده آناتومیک: از دهان و بینی شروع می‌شود و به برونشیل‌های انتهایی ختم می‌شود که در حدود 150cc یا 2ml/kg است. کاهش حجم جاری باعث افزایش فضای مرده نسبت به درصد حجم جاری می‌شود. به طور مثال اگر حجم جاری از 500ml به 300ml کاهش یابد، درصد فضای مرده به حجم جاری افزایش می‌یابد. به معادله زیر توجه کنید: 30% یا 3/0=500÷150 50% یا 5/0=300÷150
2. فضای مرده آلوئولی: یک وضعیت پاتالوژیک است و شامل بخشی از ریه‌ها است که در تهویه ریه‌ها شرکت نمی‌کنند و در حالت طبیعی مقدار آن برابر با صفر است.
3. فضای مرده فیزیولوژیک: به مجموع فضای مرده آناتومیک و فضاب مرده آلوئولی اطلاق می‌شود.

منبع: فصل چهارم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی