تنظیم پارامترهای ونتیلاتور – قسمت دوم

تنظیم حجم جاری (VT or TV, Tidal volume)

در گذشته هنگام استفاده از تهویه فشار مثبت از حجم‌های جاری بالا، 15-10 ml/kg برای پیشگری از آتلکتازی استفاده می‌شد که به نظر استاندارد می‌رسید، در حالی‌که حین تنفس خودبه خودی حجم جاری طبیعی 7-5 ml/kg است.

تهویه با آن حجم بالا می‌تواند باعث آسیب به ریه شود و این نگرانی باعث اجرای مطالعاتی شد که حجم‌های جاری پایین‌تر را حین تهویه مکانیکی و به خصوص در بیماران مبتلا به ARDS ارزیابی کنند و نتیجه این مطالعات پروتکلی با نام تهویه حفاظتی ریه بود که نه تنها برای بیماران ARDS بلکه می‌توان برای تمام بیماران نیازمند (تحت بیهوشی) تهویه مکانیکی استفاده شود. برای تنظیم حجم جاری در بزرگسالان با ریه نرمال و بیماران ARDS و COPD می‌توان از فرمول 8-6 ml/kg وزن ایده آل بدن و در بچه ها 6ml/kg استفاده کرد. البته در مورد بیماران ARDS و COPD باید به این مطلب توجه داشت که فشار کفه‌ای (Plateau pressure) باید کمتر یا مساوی 30cmH2O باشد.

تنظیم تعداد تنفس در دقیقه (BPM)

تعداد تنفس در بزرگسالان و کودکان 18-12 بار در دقیقه، در نوزادان 30-20 بار در دقیقه و در شیرخواران 40-30 بار در دقیقه است. تعداد تنفس باید به گونه‌ای بر روی ونتیلاتور تنظیم شود که EtCO2 در حد معقول (45-35 mmHg) باقی بماند.

اگر تعداد تنفس بیش از حد مورد نیاز تنظیم شود، باعث هیپرونتیلاسیون و به دنبال آن دفع بیش از حد CO2 و بروز آلکالوز تنفسی می‌گردد و برعکس، اگر تعداد تنفس، کمتر از حد مورد نیاز تنظیم شود، باعث هیپوونتیلاسیون و به دنبال آن احتباس CO2 و بروز اسیدوز تنفسی می‌شود.

اسیدوز و آلکالوز تنفسی را با تغییر در تعداد تنفس در دقیقه و حجم جاری می‌توان اصلاح نمود، ولی این تغییر بهتر است در تعداد تنفس در دقیقه صورت گیرد تا حجم جاری، زیرا با افزایش حجم جاری فشار راه هوایی نیز افزایش می‌یابد که برای برخی از بیماران مقبول نمی‌باشد. 30-15 دقیقه بعد از تنظیم تعداد تنفس و یا حجم جاری بهتر است که یک آزمایش گاز خونی شریانی از بیمار گرفته شود و بر اساس آن به روند کار ادامه دهیم.

تنظیم نسبت دم به بازدم (I:E Ratio)

ارتباط و نسبت زمان دم و بازدم (I:E) در طول تهویه مکانیکی بسیار مهم است. این نسبت بیانگر طول مدت دم در مقایسه با بازدم می‌باشد.معمولا نسبت دم به بازدم به گونه‌ای تنظیم می‌شود که مرحله دم کوتاهتر از مرحله بازدم باشد.محدوده قابل قبول نسبت I:E در تهویه بزرگسالان 1:2 تا 1:4 است، معمولا در تهویه مکانیکی بزرگسالان با ریه نرمال از نسبت 1:2 استفاده می شود و ممکن است از نسبت های بالاتر (1:4 یا 1:3) برای تهویه بیماران دچار COPD و یا کسانی که احتباس هوا (Air trapping) دارند، استفاده شود، زیرا با طولانی‌تر شدن زمان بازدم، بازدم کامل‌تر انجام شده و باعث کاهش به تله افتادن هوا در ریه می‌شود.

ممکن است از نسبت معکوس دم به بازدم (Inverse I:E Ratio) مانند 1:1-2:1 و یا بالاتر نیز برای تهویه مکانیکی بیماران ARDS با کامپلیانس ریه ای کم استفاده شود، البته این تکنیک ممکن است که باعث افزایش اکسیژناسیون شریانی شود، ولی از طرف دیگر می‌تواند باعث افزایش قابل توجهی در فشار متوسط راه‌های هوایی و به دنبال آن عوارض همودینامیکی گردد. از دیگر معایب این تکنیک به تله افتادن هوا در داخل ریه‌ها و  PEEP داخلی می‌باشد. بنابراین بهتر است از آن به عنوان آخرین راهکار برای افزایش اکسیژناسیون شریانی استفاده شود.

PEEP داخلی زمانی اتفاق می‌افتد که فشار انتهای بازدم با فشار اولیه خود بازنگردد، یعنی به cmH2O صفر یا اگر برای بیمار از PEEP استفاده می‌شود، به سطح PEEP تنظیم شده بازنگردد.

تنظیم Pmax (PIP یا Peak Air Way Pressure)

Peak Air Way Pressure نشان‌دهنده فشار راه هوایی تولید شده در نای و مجاری هوایی پروگزیمال در طول دم است. این حداکثر فشار به دست آمده در طول تهویه مکانیکی، کل فشار مورد نیاز برای غلبه بر مقاومت مربوط به مدار تنفسی، لوله تراشه، راه‌های هوایی و همچنین حجم‌پذیری ریه در قفسه سینه است (شکل 4-1).

Plateau pressure یا فشار کفه ای، فشاری است که در پایان دم و قبل از شروع بازدم در راه هوای هوایی وجود دارد و نشان دهنده فشار آلوئولی و ظرفیت حجم‌پذیری ریه هاست. پلاتوی دمی طولانی باعث افزایش فشار متوسط آلوئولی و افزایش فشار داخل قفسه سینه و کاهش بازگشت وریدی می‌شود.

حداکثر فشار راه هوایی نرمال برای بزرگسالان 30-25 cmH2O و برای بیماران ARDS کمتر مساوی 30cmH2O (در بیماران ARDS فشار پلاتو باید کمتر مساوی 30 cmH2O باشد) برای کودکان 25-18 cmH2O و برای نوزادان 20-15 cmH2O و همچنین برای بیمارانی که LMA گذاشته شده است، کمتر از 20cmH2O است.

شکل 4-1: فشار راه هوایی فوقانی را در طول یک تنفس با فشار مثبت نشان می‌دهد. در طول دم فشار افزایش می‌یابد تا در انتهای دم به حداکثر فشار دمی (PIP) برسد. سپس برای کسری از ثانیه تنفس نگه داشته می‌شود که در این حالت فشار کفه‌ای (Plateau pressure) را می‌توان اندازه گیری کرد، در مرحله بازدم فشار سقوط می‌کند و به پایه اولیه باز می‌گردد.

منبع: فصل چهارم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی