تنظیم پارامترهای ونتیلاتور – قسمت سوم

اختلاف بین فشار حداکثر و پلاتو (Peak & Plateau)

اختلاف بین فشار حداکثر و پلاتو نشان دهنده میزان مقاومت (Transairway pressure) در برابر جریان گاز به داخل راه هوایی است و نرمال این اختلاف در بیمارانی که ETT برایشان گذاشته شده است و ریه نرمال دارند، 6cmH2O و حداکثر اختلاف قابل قبول کمتر از 10cmH2O می‌باشد. بالا رفتن فشار حداکثر و پلاتو نشانه کاهش ظرفیت ریه هاست، اما اگر فشار حداکثر بالا برود و فشار پلاتو بدون تغییر باقی بماند، نشانه وجود مقاومت در راه هوایی است.

علل افزایش فشار راه هوایی

افزایش فشار راه هوایی از دو جهت قابل بررسی می باشد: ماشین بیهوشی و عوامل مربوط به بیمار، که ابتدا عوامل مربوط به ماشین بیهوشی را بررسی می‌کنیم:

ونتیلاتور

1. تنظیمات نامناسب
2. نقص در عملکرد ونتیلاتور

مدار تنفسی

1. گرفتگی (Kinking) در مدار
2. وجود آب در لوله‌های خرطومی
3. خیس شدن فیلترها که موجب افزایش مقاومت می‌شوند

لوله تراشه

1. جاگذاری نامناسب (به طور مثال لوله گذاری داخل برونش راست)
2. گرفتگی یا انسداد (بیمار تیوب را گرفته باشد یا تیوب تا خورده باشد و یا ترشحات بیمار وارد تیوب شده باشد و باعث افزایش مقاومت شود)

اکنون عوامل مرتبط با بیمار را بررسی می کنیم:

1. برونکواسپاسم
2. کاهش کامپلیانس ریه و قفسه سینه
   ریه ( به طور مثال ARDS, Pulmonary edema, Consolidation, Collapse)
   پلورا ( به طور مثال Pleural effusion, Pneumothorax)
   قفسه سینه (به طوز مثال Obesity, Kyhposcoliosis, Abdominal distention)
   ناهماهنگی بیمار با ونتیلاتور (نفس بیمار برگشته باشد) یا سرفه کردن

عملکرد ما در مقابل بیماری که فشار راه هوایی اش بالا رفته است

ابتدا بیمار را از ونتیلاتور جدا می‌کنیم و به وسیله بگ دستگاه بیهوشی با جریان اکسیژن بالا به بیمار نفس می‌دهیم و در حالیکه بیمار از ونتیلاتور جدا است، احساس خودمان را ریه‌های بیمار به وسیله بگ ارزیابی می‌کنیم. اگر تهویه بیمار سخت نباشد و به راحتی انجام شود، پس مشکل از ونتیلاتور یا مدار تنفسی است. اما اگر تهویه به سختی انجام شود، پس مشکل از لوله تراشه سیستم تنفسی بیمار است.

بررسی مشکلات مربوط به ونتیلاتور و مدار تنفسی

• بررسی تنظیمات و عملکرد صحیح ونتیلاتور
• بررسی مدار تنفسی از نظر انسداد یا گرفتگی

بررسی مشکلات مربوط به ETT یا بیمار

بیمار را از نظر Wheezing، اتساع نامتقارن قفسه سینه، Collapse و ناهماهنگی بیمار معاینه می‌کنیم.

تنظیم فشار مثبت انتهای بازدم PEEP

بازدم در حالت عادی غیرفعال است و فشار راه های هوایی در انتهای بازدم به حد صفر می‌رسد. اعمال فشار مثبت بر روی راه‌های هوایی در انتهای بازدم PEEP نامیده می‌شود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می‌کند. PEEP باعث افزایش FRC و کامپلیانس ریه و در نتیجه بهبود اکسیژناسیون ریه می‌شود. معمولا زمانی از PEEP استفاده می‌شود که PaO2 شریانی علی رغم تجویز اکسیژن در سطح غیر رسمی (کمتر از 60%) همچنان پایین تر از 60mmHg باشد.

حد نرمال PEEP در بیماران 5-3 cmH2O است. در بیماران ARDS ممکن است که از مقادیر بالاتر 20-15 cmH2O نیز استفاده شود. PEEP باعث افزایش فشار راه هوایی و افزایش فشار داخل قفسه سینه می شود که یک اثر منفی بر روی بازگشت وریدی به قلب دارد. در نتیجه استفاده از PEEP در سطوح بالا ممکن است باعث کاهش برون ده قلبی و افت فشار شریانی (به خصوص در بیماران هیپوولومیک) شود. PEEP همچنین باعث افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) می‌شود.

بنابراین در بیمارانی که ICP بالا دارند و در جراحی مغر و اعصاب استفاده نمی‌شود، البته منع مطلق ندارد. باید توجه داشت که در موقع استفاده از PEEP، فشار حداکثر دمی (PIP) به میزان PEEP تنظیم شده افزایش می‌یابد.

تخمین تقریبی تهویه دقیقه‌ای (Minute Ventilaation or Minute Volume)

مقدار حجم گازی است که طی یک دقیقه وارد و یا از ریه فرد خارج می شود و به دلیل ارتباطی که با سطح CO2 دارد، پارامتر مهمی به شمار می‌آید. مقدار تقریبی MV در آقایان 4 برابر محدوده سطح بدن (BSA) و در خانم ها 3.5 برابر محدوده سطح بدن است. BSA را می توان در مقیاس متر، بر اساس وزن و قد بیمار محاسبه کرد. در شکل 4-2، چارت Dubois body surface آورده شده که به وسیله آن می‌توان به سرعت محدوده سطح بدن را محاسبه کرد.

جهت محاسبه سطح بدن به وسیله این چارت، خط کشی را بین میزان قد بیمار و و وزن او قرار داده و BSA را در منطقه‌ای که خط کش بر روی آن قرار دارد، بخوانید.

عواملی نیز مانند درجه حرارت بدن، هیپرمتابولیسم، اسیدوز متابولیک و ارتفاع از سطح دریا نیز بر روی تهویه دقیقه‌ای تاثیر می‌گذارند.MV همچنین برابر حاصل ضرب حجم جاری در تعداد تنفس تنظیم شده بر روی دستگاه می‌باشد.

(MV=Tv x RR)

منبع: فصل چهارم کتاب تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی – ترجمه و گرد آورنده : عبداله رستمی