درمان با اکسیژن-درس ۳ قسمت اول

تولید محتوای آرکاوب 206 بازدید 02 / 10 / 1400 آموزش, درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان

مفاهیم اصلی

اکسیژن شایع‌ترین داروی مورد استفاده در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان می‌باشد. اکسیژن مانند یک شمشیر دو لبه گرچه از یک طرف دارای فواید زیادی است، اما در دوره نوزادی – و به ویژه در نوزادان نارس- دارای عوارض قابل توجهی است. آگاهی درباره مزایا، مضرات و چگونگی تجویز اکسیژن در دوره نوزادی برای مراقبت‌کنندگان نوزاد ضروری است زیرا:

هم مقدار خیلی کم و هم میزان خیلی زیاد اکسیژن می‌تواند مضر باشد.

میزان خیلی کم اکسیژن در خون می‌تواند سبب صدمه به مغز و سایر دستگاه‌های بدن شود.
مقدار خیلی زیاد اکسیژن در خون به صورت طولانی مدت می‌تواند سبب آسیب به چشم‌ها (رتینوپاتی نارسی) و ریه (بیماری مزمن ریوی) و سایر دستگاه‌های بدن شود.
باید به اکسیژن به چشم دارویی نگریست که برای تجویز آن مانند سایر داروها، اندیکاسیون تجویز، راه مصرف، دوز دارو و زمان قطع دارو در نظر گرفته شود.

اکسیژن دارویی گران محسوب می‌شود.

هدف اصلی اکسیژن درمانی، تدارک مقدار کافی از اکسیژن برای بافت‌های بدن ایجاد آسیب و مسمومیت است. رسیدن مقدار کافی اکسیژن، نیازمند سلامت سیستم‌های متعددی در بدن از جمله دستگاه تنفس، قلب و عروق، خون و اعصاب است. همچنین عواملی مانند ظرفیت حمل اکسیژن (capacity carrying oxygen)، وضعیت گردش خون، توانایی هموگلو‌بین در گرفتن و آزاد کردن اکسیژن و سطح اکسیژن خون شریانی در اکسیژن رسانی کافی نقش دارند.

سناریوی آموزشی

نوزاد نارس ۲۷ هفته‌ای که پیش از این زیر تهویه مکانیکی قرار داشته، هم‌اکنون در وضعیت پایداری قرار دارد، علائم دیسترس تنفسی را نشان نمی‌دهد و تغذیه با گاواژ با حجم کم را تحمل می‌کند، اما هنوز نیاز به کسر اکسیژن دمی ۴۰ %دارد. چه روشی برای تجویز اکسیژن برای این نوزاد پیشنهاد می‌نمایید و چه احتیاطاتی را رعایت می‌کنید؟

چه وقت و با چه غلظتی از اکسیژن استفاده کنیم؟

الف) در زمان احیا در هنگام تولد (Resuscitation)

در یک جنین کاملا پایدار و در زمان ترم بهترین فشار اکسیژن داخل رحمی تقریبا mm Hg 35-30 و اشباع اکسیژن (O2SAT) حدود ۶۰% است (۳ و ۲ و ۱). در زمان تولد با اولین تنفس‌های نوزاد این مقادیر به تدریج افزایش می‌یابد به گونه‌ای که متوسط زمان لازم برای رسیدن به اشباع اکسیژن ‌بالای ۹۰% بین ۸ تا ۱۰ دقیقه می‌باشد (۳ و ۲ و ۱). بنابراین در ۲ تا ۳ دقیقه اول عمر استفاده از اکسیژن تنها برای رفع سیانوز زمان تولد، لازم نیست. بهتر است حتی در اتاق زایمان هنگام تجویز اکسیژن، برای کنترل میزان اکسیژن مورد نیاز نوزاد‌ و تعداد ضربان قلب از مخلوط کننده هوا – ا‌کسیژن (بلندر) و پالس اکسیمتری استفاده شود. گرچه در مورد شروع احیا با درصد مورد نیاز اکسیژن اختلاف می‌باشد، کمترین میزان اکسیژن (FiO2) برای نگهداری ضربان قلب بیش از ۱۰۰ بار در دقیقه، برای احیای نوزاد کافی است. برای کنترل دقیق میزان اکسیژن دریافتی، استفاده از مخلوط کننده هوا – اکسیژن الزامی است. در آغاز احیای نوزادان نارس کمتر از ۳۲ هفته ۳۰%:FiO2 استفاده کرد و در صورت عدم افزایش ضربان قلب به تدریج کسر اکسیژن دمی را افزایش داد یا برعکس با ۱۰۰%:FiO2 آغاز نموده در صورتی که اشباع اکسیژن شریانی با کمک پالس اکسیمتری بیش از ۹۳% است به تدریج کسر اکسیژن دمی را کاهش داد (۱۲). در باقی مراحل احیا بر اساس تعداد ضربان قلب، مقدار نیاز به اکسیژن را تنظیم کنید. مراقبت از هیپراکسی در حین احیای نوزاد نارس ضروری است. شواهد مطالعات متاآنالیز نشان می‌دهد که استفاده از هوای اتاق در عملیات احیا به میزان قابل توجهی مرگ و میر بر اثر آسفیکسی را در نوزادان ترم و نزدیک به ترم کاهش می‌دهد؛ علاوه بر این، احیا با هوای اتاق، زمان لازم برای آغاز تنفس خود به خود را کاهش داده نمره آپگار نوزاد را بهبود می‌بخشد. همچنین استرس اکسیداتیو به اندام‌های حیاتی مانند قلب و کلیه کاهش می‌یابد (۱۳).

به نظر می‌رسد کسر اکسیژن دمی مناسب برای آغاز احیا، دو سر طیف غلظت اکسیژن (۲۱ %یا ۱۰۰%) نیست چون با خطر هیپوکسمی و هیپراکسی همراه است. انتخاب FiO2 در محدوده ۳۰ تا ۴۰ درصد مناسب‌تر می‌باشد به گونه‌ای که افزایش تدریجی اشباع اکسیژن را پس از تولد شاهد بوده، با کمک پروب پالس اکسیمتر که به دست راست متصل شده، در مدت ۵ دقیقه پس از تولد، O2 Sat از حدود ۶۰% به حدود ۸۰% و پس از ۱۰ دقیقه به ۸۵% یا بیشتر برسد (۱۲و ۸ و ۵ و ۲ و ۱). حتی در زمان احیا بهتر است اکسیژن مورد استفاده گرم و مرطوب باشد. در جریان احیای نوزادان خیلی نارس (کمتر از ۳۲ هفته) برای پیشگیری از اکسیژن‌رسانی بیش از حد بافتی راهنمای زیر را اجرا کنید:

در جریان احیا، از مخلوط کننده هوا و اکسیژن و پالس اکسیمتر استفاده کنید.
تهویه با فشار مثبت را با غلظت‌های اکسیژن بین هوای اتاق و اکسیژن ۱۰۰% آغاز کنید. هیچیک از مطالعات روی درصد خاصی از اکسیژن تأکید نداشته‌اند. مطالعات جدیدتری در دست انجام است تا نشان دهد پایداری نوزادان نارس با اکسیژن ۶۰% یا ۱۰۰% در مقابل هوای اتاق در بیش‌آگهی دراز مدت چه اثری دارد (۱۲).
درصد اکسیژن را طوری تنظیم کنید که اشباع هموگلوبین به‌تدریج به ۹۰% برسد. در صورتی که میزان اشباع از ۹۵% بالاتر بود غلظت اکسیژن را کم کنید.
اگر ضربان قلب بهبود نیابد و به سرعت به بالاتر از ۱۰۰ بار در دقیقه نرسد، مشکل تنفسی نوزاد را اصلاح و از اکسیژن ۱۰۰% استفاده کنید.
در صورتی که مخلوط کننده هوا و اکسیژن و پالس اکسیمتر در دسترس نیست، برای تأمین اکسیژن و کنترل اکسیژن‌رسانی مانند نوزادان ترم رفتار کنید. شواهد محکمی که نشان دهد استفاده کوتاه مدت از اکسیژن ۱۰۰% در جریان احیا، سبب آسیب نوزاد نارس می‌گردد وجود ندارد.
در جریان تولد نوزادان بسیار نارس، امروزه از اصطلاح پایدار کردن وضعیت نوزاد (stabilization) بجای لغت احیا استفاده می‌کنند و به معنی آن است که اقدمات لازم، ملایم‌تر انجام و با وضعیت فیزیولوژیک نوزاد منطبق شود و نخواهیم همه نوزادان بلافاصله پس از تولد با تجویز مقادیر زیاد اکسیژن و تهویه با فشار مثبت، صورتی شوند (۱۲).

ب) پس از احیا (Resuscitation Post)

عدم توافق در مورد محدودیت مقادیر بالا و پایین میزان اشباع اکسیژن، به خصوص در نوزادان کمتر از یک کیلوگرم، هنوز هم باقی است. مطالعات متعددی ارتباط بین اشباع بالای اکسیژن خون شریانی و رتینوپاتی نارسی و به درجات کمتر بیماری مزمن ریه را در نوزادان نشان داده‌اند، اما بخصوص در مطالعه SUPPORT( 17 ) که دو گروه از نوزادان را با اشباع اکسیژن خون شریانی پایین حدود ۸۹-۸۵% و بالا ۹۵-۹۱% مقایسه نمودند، مشاهده شده است که در گروه با SpaO2 پایین‌تر، میزان بروز رتینوپاتی نصف، اما خطر مرگ نوزادی بیشتر شده بود (۴%). مطالعه BOOST II trials نیز که بر روی ۲۶۳۱ نوزاد بسیار کم وزن در چند کشور انجام شد همین تفاوت را نشان داد، اما افزایش خطر مرگ بخصوص در نوزادان با سن بارداری ۲۷ هفته یا کمتر معنی‌دار بود (۱۲ و ۱۸). بنابراین هنوز توافق کلی بر روی عدد مطلوب اشباع اکسیژن در نوزادان وجود ندارد، اما به نظر می‌رسد که نباید O2Sat را بالای ۹۵% نگه داریم. در O2Sat بیشتر از ۹۵% میزان paO2 (فشار اکسیژن شریانی) قابل پیش بینی نیست. به عنوان مثال PaO2=100mmHg و PaO2=180mmHg هر دو SpaO2 معادل ۱۰۰% را می‌توانند ایجاد کنند. در بیشتر مطالعات حفظ SpaO2 در محدوده ۹۵-۹۰% پذیرفته شده می‌باشد که تقریبا معادلmmHg 50-80=PaO2 است (۱۷ و ۱۶ و ۱۵ و ۱۴ و ۱۳ و ۱۲). همچنین نوسانات میزان اشباع اکسیژن نیز باخطر افزایش مرگ و رتینوپاتی همراه است (۱۲).