Parasomnias پاراسومنیاها ( دکتر فرهاد قلعه بندی )

پاراسومنیاها

پاراسومنیاها (نابهنجاری خواب) عبارتند از اتفاقات فیزیکی یا تجربی نامطلوب وناخواسته،که هنگام ورود به خواب، در طی خواب یا در هنگام بیدارشدن ازخواب روی می دهند.کلمه پاراسومنیا ازترکیب پیشوند یونانی پارا به معنی *در امتداد* ،*در پهلو* ،*در قبال* با اسم لاتین سومنوس به معنای *خواب* ساخته شده است.

دکتر فرهاد قلعه بندی (متخصص روان پزشکی،فلوشیپ اختلالات خواب)دانشگاه علوم پزشکی تهران

معنای لغوی پاراسومنیا عبارت است از اتفاق هایی که درطی خواب روی می دهد یا باخواب همراه هستند.پاراسومنیاها پدیده های رفتاری، مربوط به سیستم عصبی اتونوم یا تجزیه در طی خوای هستند که غالبا با افزایش فعالیت حرکتی ویا اتونوم،تجزیه وضعیت خواب-بیداری ،تغییر پاسخ به محیط وفراموشی رتروگراد همراه هستند.

این پدیده ها تظاهرات فعالیت سیستم عصبی مرکزی هستند که به عضلات اسکلتی وسیستم عصبی خودکار منتقل شده وبااجزا تجربی همراه هستند.بدین ترتیب،پاراسومنیاها پدیده های غیر طبیعی هستند که حوزه های حرکت،رفتار ها،هیجان ها،ادراک ها،رویاها و کارکرد سیستم عصبی خودکار را در طی خواب دربرمی گیرند.

پاراسومنیاها اختلالات بالینی هستند؛ زیرا منجربه آسیب دیدگی ،تخریب خواب،و اثرات منفی برروی سلامت آدمی شده و تبعات منفی روان شناختی به دنبال دارند.پاراسومنیا ممکن است منجر به بیداری نسبی کامل شده ویاسبب تغییردر مراحل مختلف خواب شوند.

پاراسومنیا باخواب مرتبط هستند یعنی هنگامی تجربه میشوند که هوشیاری کامل نیست وکنترل ارادی وجود ندارند.

رفتارهایی که درخواب روی میدهند ممکن است منجربه پرخاش گری شده یاحتی عواقب مرگ آفرین داشته باشد.گاهی این مرگ های اتفاقی ممکن است باخودکشی اشتباه شوند.

برخلاف اختلالات حرکتی مرتبط باخواب،که غالبا باحرکات ساده ی غیرهدفمند و بی ارتباط با رویامشخص میشوند،پاراسومنیاها غالباشامل رفتارهای پیچیده وبه نظر هدفمند هستند.گرچه طبیعت رفتارها بی معنی وغیرمنطقی به نظر میرسد،در ظاهر واجد نوعی معنای شخصی برای فرد درآن زمان هستند.اگرچه پاراسومنیاها الگوی خواب طبیعی را مختل می سازند،خود حاصل غیر طبیعی بودن سیکل خواب نیستند.

پاتوفیزیولوژی:

پاتوفیزیولوژی پاراسومنیا به خوبی شناخته نشده است.نظریه های مختلفی برای توجیه این اختلال ها مطرح شده است.به علت شباهات های پاراسومنیا با اپی لپسی(شروع ناگهانی،گیجی،اختلال در جهت یابی و فراموشی) درابتدا پاراسومنیا یک نوع اپی لپسی تلقی میشد.

Gastaut و Broughton درسال ۱۹۶۵ و ۱۹۶۸ ثابت کردند که این دو متفاوت هستند.حیات آدمی سه وضعیت کاملا متفاوت زیستی را شامل میشود:بیداری ،خواب NREM،خواب REM.

هر وضعیت زیستی با سیستم های نورواناتومیک،نوروفیزیولوژیک ونور وشیمیای ویژه ای کنترل میشوند.در انتقال از یک وضعیت زیستی به وضعیت دیگر،این سه وضعیت متفاوت ممکن است هم پوشی و تداخل پیدا کنند.

برای تکوین ونمود یک وضعیت خاص زیستی کارکرد طبیعی گروه وسیعی ازشبکه های عصبی، و ناقل های عصبی نور و شیمیای ضروری است.

تجزیه و انفکاک این وضعیت ها و تلفیق متغیرهای تعیین کننده ی این وضعیت ها مکانیسم هایی هستند که درشکل دهی پاراسومنیاها مطرح میشوند.به عنوان مثال،از دست رفتن آتونی عضلات درخواب  REMمنجربه اختلال رفتاری REM میشود.

طبقه بندی:

روش های متعددی بر طبقه بندی پاراسومنیاها وجود دارد.سه طبقه بندی اصلی اختلالات خواب و پاراسومنیاها عبارتند از:

DSM-IV-TR ،  ICD-10،ICSD .

DSM-IV-TR طبقه بندی اختلالات روان پزشکی،ازجمله اختلالات خواب وپاراسومنیا،توسط انجمن روان پزشکان آمریکا است .  ICD-10 طبقه بندی اختلالات پزشکی،ازجمله اختلالات روان پزشکی شامل اختلالات خواب وپاراسومنیاها است.

ICSDطبقه بندی این اختلالات توسط آکادمی پزشکی خواب امریکا است.این طبقه بندی که درواقع پذیرفته شده ترین ومقبول ترین طبقه بندی اختلالات خواب است، پاراسومنیا رابرحسب مرحله ای از خواب که پاراسومنیا درآن روی میدهد، طبقه بندی میکند.

ICSD

Parasomniasc fvgb

  Arousal disorders : A

1.  Confusion arousal
2. Sleep walking 3.Sleep terror

Sleep-wake transition disorders : B

۱.Rhythmic movement disorders

۲.Sleep starts

۳.Sleep talking

۴.Nocturnal leg cramps

Parasomnias usually associated with REM Sleep  : C

۱.Nigtmares

۲.Sleep paralysis

۳.Impaired sleep-related penile erections

۴.Sleep-related painful erections

۵.REM-sleep-related sinus arrest

۶.REM-sleep behavior disorder

 Other parasomnias  : D

۱.Sleep bruxism

۲.Sleep enuresis

۳.Sleep-related abnormal swallowing syndrome

۴.Nocturnal paroxysmal dystonia

۵.Sudden unexplained nocturnal death syndrome

۶.Primary snoring

۷.Infant sleep apnea

۸.Congenital central hypoventilation syndrome

۹.Sudden infant death syndrome

۱۰.Benign neonatal sleep myoclonus

۱۱.Other parasomnia NOS

اختلالات رفتاری خواب REM

اختلال رفتاری(REM-RBD) بامعیار آتونی نرمال عضلات درخواب REM مشخص میشود.بدین ترتیب،رویاها تجلی حرکتی پیدا کرده،گاهی به علت محتوای پرخاش گرانه منجر به آسیب دیدن فرد یا دیگران میشود.رفتار ناشی از رویا درRBD شامل صحبت کردن،فریاد زدن،مشت زدن، لگد زدن،چنگ زدن، نشستن است.شیوع این اختلال نادر در زن ومرد یکسان است.

معمولا در دهه ی ۶و۷ زندگی تشخیص داده میشود.اپیزودهای خشم این اختلال معمولا ۲-۱۰ دقیقه طول میکشد، به طور تیپیک ،یکبار درهفته دیده میشود.

پس ازبیدار شدن رفتار وتعامل فردبا محیط نرمال است.یک شکل حاد اختلال ممکن است درطی ترک الکل یا قطع داروهای خواب آور-آرام بخش،و نیز مسمومیت با آنتی کلینژیک ها دیده شود.

در پلی سومنوگرافی(PSG) به طور تیپیک افزایش تون عضلات در مرحله ی تونیک وفاز یک خواب REM دیده میشود.در تشخیص افتراقی ان تشنج،PLMS،حملات هراس،PTSD، وآپنه انسدادی خواب مطرح میشود.مصرف کلونازپام درهنگام خواب دردرمان آن مفید گزارش شده است.

اختلال وحشت خواب:

اختلال وحشت خواب با بیدارشدن ناگهانی ازخواب،جیغ شدید،ترس شدید همراه با افزایش فعالیت سمپاتیک( تاکی کاردی،تعریق،گشادی مردمک،وتندی نفس) مشخص میشود.این اختلال عمدتا در مراحل ۳و۴ خواب NREM و در۱/۳ابتدای خواب ظاهر میشود.اطلاعات ما درباره ی این اختلال ناچیز است.

این اختلال ۱-۶درصد کودکان وکمتراز ۱ درصد بزرگسالان گزارش میشود.در سنین کودکی در پسران بیشتراز دختران دیده میشود،ولی شیوع آن در بزرگسالی در دوجنس یکسان است.این حالت معمولایک تا چند دقیقه طول میکشد.

درحین این حمله به طور معمول فرد به محرک های محیطی پاسخ نمیدهد ووقتی که بیدار شد گیج ومنگ است،آگاهی به زمان ومکان مختل است،واتفاق رابه خاطر نمی آورد.بیدارکردن فرد دراین حالت دشواراست.اپی لپسی،آپنه ی خواب،اختلالات شخصیتی وحملات اضطرابی درتشخیص افتراقی آن مطرح هستند.اقدامات حمایتی،واجتناب از عوامل برانگیزاننده ضروری است.گاهی مقدار کم بنزودیازپین ها مفید است.

اختلال کابوس:

حملات اضطرابی مربوط رویا،رویاهای ترسناکی هستند که در طی خواب REM ظاهر میشوندو با تاکی کاردی،تاکی پنه،تعریق و بیداری مشخص میشوند.

هوشیاری کامل و به دنبال آن به یاد آوردن رویا آن رااز اختلال وحشت شبانه تفکیک میکند.در ۱۰-۵۰ درصد کودکان ۳-۵ساله گزارش میشود،شیوع آن در بزرگسالان نامشخص است.در زنان ۲-۴ برابر مردان دیده میشود.به طور معمول،دراواخر نوجوانی شروع میشود.بااسترس،افسردگی، حوادث دردناک زندگی،احساس ناامنی،اضطراب و احساس گناه مرتبط است.در PTSD بسیارشایع است.

عوامل محیطی مانند فیلم های ترسناک در برانگیختن این اختلال نقش دارند.تب،قطع ناگهانی داروهای مهارکننده ی خواب REM،مانند محرک هاو ترکیبات ضدافسردگی در سبب شناسی آن مطرح هستند.

شروع این اختلال دربزرگسالی معمولا با مصرف داروها،بیماری واسترس های شدید همزمان است.داروهای آرامشبخش-خواب آور،مهار کننده های گیرنده ی بتا،محرک های سیستم عصبی مرکزی،و آگونیست های دوپامین میتوانند باعث این اختلال شوند.

این اختلال معمولا باشرح حال تشخیص داده میشود.گاهی PSG در تشخیص آن کاربرد دارد.در PSG بیدارشدن های ناگهانی ومکرر ازخواب REM دیده میشود.

اختلال خواب گردی:

خواب گردی شامل رفتارهای حرکتی پیچیده ای است که راه رفتن یکی ازاجزای آن است.راه رفتن،جابه جایی اشیا،خروج از منزل و حتی رانندگی نیز گزارش شده است.شیوع خواب گردی در کودکان ۱۵-۳۰ درصد ودر بزرگسالان ۴-۱ درصد گزارش شده است.مطالعاتی نیز شیوع آن رادر ۵درصد کودکان و درهر دو جنس یکسان گزارش کرده اند.غالب بزرگسالانی که خواب گردی دارند،در کودکی نیز این مشکل را داشتند،ولی این امر در همه ی آنان صادق نیست.

سابقه ی خانوادگی بسیارمهم است.درصورتی که یکی والدین مبتلا باشد،شانس ابتلای کودک به ۴۵درصد،و درصورت ابتلای هردو والد احتمال تا۶۰ درصد افزایش می یابد.

این اختلال معمولا در ۱/۳ ابتدای خواب و در مرحله ی خواب عمیق بیشتر دیده میشود.گزارش های اخیر بیانگر این است که خواب گردی در بزرگسالان در مرحله ی ۲ خواب دیده میشود. معمولا یک تا پنج دقیقه طول میکشد.در خلال خواب گردی چشم ها باز است،و به نظر میرسد که بینایی وتعادل حفظ میشود.ولی در صبح روز بعد فرد چیزی رابه خاطر نمی آورد.

محرومیت ازخواب،تب،استرس،داروها(مانند فنوتیازین ها،کلرال هیدرات ،و لیتیوم)،آپنه انسدادی خواب،وصدای بلند از جمله عوامل برانگیزاننده ی خواب گردی هستند.

درغالب موارد تشخیص آن ساده وبا شرح حال ممکن است.در مواردی که شرح حال تیپیک نباشد و رفتار های غیرمعمولی یااتوماتیسم دیده شود،صرع به خصوص صرع لوب تمپورال یافرونتال راباید درنظر داشت.در این گونه موارد انجام EEGو PSG مفیداست.در تشخیص افتراقی آن صرع پسیکوموتور،اختلال رفتاری خواب REMو PLMS اهمیت دارند.

خواب گردی ساده معمولا به درمان نیاز ندارند.اقدامات مراقبتی مانند  قفل کردن دروپنجره ،حذف اشایای خطرناک ازمسیر راه رفتن فرد ونیز اجتناب ازعوامل برانگیزاننده ی مهم هستند.در مواردی که دفعات خواب گردی زیاد است یا با تبعات روان شناختی-اجتماعی و رفتارخشونت آمیز و خطرناک همراه باشد،درمان دارویی نیز ضروری است.در درمان دارویی مقدار کم بنزودیازوپین ها انتخاب اول هستند.درعین حال،ضد افسردگی های سه حلقه ای و ترازودن نیز مفید گزارش شده اند.

تشخیص افتراقی بین پاراسومنیا و صرع لوب فرونتال شبانه

                                        ***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***

• منبع: کتاب خلاصه سخنرانیهای اولین سمینار آموزشی اختلالات و روشهای تشخیص و درمان

دکتر فرهاد قلعه بندی ( متخصص روان پزشکی،فلوشیپ اختلالات خواب )

• متخصص روان پزشکی در سال ۱۳۷۳ از دانشگاه علوم پزشکی ایران/رتبه اول
• فلوشیپ طب خواب کودکان و بزرگسالان از دانشگاه‌های یوتا و کنتاکی
• مدیر گروه روان‌پزشکی، عضو کمیته تدوین برنامه آموزشی رشته‌های روان‌پزشکی و طب خواب