تهویه مکانیکی – قسمت هفتم

تولید محتوای آرکاوب 87 بازدید 04 / 12 / 1401 تهویه مکانیکی و دستگاه بیهوشی

فشار مثبت مدام راه هوایی

فشار مثبت مداوم راه هوایی، تنفس خودبه‌خودی در یک فشار مثبت انتهای بازدم است (به شکل ۲-۱۸ A نگاه کنید). در بیماران بستری، CPAP روش موثری برای بهبود اکسیژناسیون است و همچنین روش پذیرفته شده ای برای درمان آپنه انسدادی در خواب به خصوص در خانه می باشد. علاوه بر این، از CPAP می توان برای کمک به بیماران COPD که تنفس دشوار دارند، استفاده کرد. اخیرا استفاده از CPAP در بیماران COPD توجه خاصی به خود جلب کرده است، زیرا در یک فرد با تنفس خودبه‌خودی، به دام افتادن هوا همراه با افزایش مقاومت راه هوایی می تواند اتفاق بیفتد.

به دام افتادن هوا در بیماران COPD و یا در بیماران مبتلا به آسم حاد می تواند منجر به افزایش ظرفیت باقی مانده عملی (FRC) شود. در گذشته، به نظر می رسد استفاده از CPAP برای بیماران COPD به دلیل افزایش FRC غیرممکن بوده، زیرا این بیماران خود FRC بالا داشته اند. در میان بعضی از پزشکان این نگرانی وجود داشت که CPAP و یا PEEP، FRC را بیشتر افزایش می دهند و به بیمار کمکی نمی کند. اغلب مبتلایان به COPD مشکل ایجاد اختلاف فشار بین آلوئول و دهان (فشار اتمسفری) را برای شروع دم دارند. به دام افتادن هوا در ریه (Intrinsic-PEEP یا Auto-PEEP نیز نامیده می شود) باعث ایجاد فشار مثبت آلوئولی می شود. اگر این فشار در انتهای بازدم مثبت باشد، برای شروع دم بعدی فشار باید به زیر فشار اتمسفر کاهش یابد تا هوا بتواند وارد ریه ها شود. برای مثال، اگر PEEP داخلی بیشتر از +۵ cmH2O باشد، بیمار باید تلاش کند تا فشار آلوئولی را به میزان -۵ cmH2O کاهش دهد.

هنگامی که محدودین جریان علت PEEP داخلی است، استفاده از CPAP خارجی ممکن است اختلاف فشار آلوئولی و اتمسفری را کم کند، بنابراین بیمار برای وارد کردن هوا به ریه ها و انجام عمل دم و کاهش فشار آلوئولی کار بسیار سختی ندارد. به عبارت دیگر CPAP می تواند انجام عمل دم را آسان تر کند. ماسک CPAP 80% تا ۹۰% اندازه PEEP داخلی را تنظیم می کند (معمولا حدود ۱۰-۴ cmH2O)، کار دیافراگم و تنگی نفس را کاهش می دهد، تبادل گاز را بهبود می بخشد و تورم بدتر نمی شود. در بسیاری از موارد پزشکان ترجیح می دهند به جای استفاده از CPAP در بیماران مبتلا به PEEP داخلی، از تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی در شکل فشار مثبت دوسطحی راه هوایی استفاده کنند.

فشار مثبت دو سطحی راه هوایی

Bilevel PAP یک روش متنوع NPPV است که در مراقبت های مزمن و حاد استفاده می شود. BiPAP نوعی از CPAP است که بین دو سطح فشار بالا و فشار پایین قرار دارد (به شکل ۲-۱۹ نگاه کنید). سطح فشار بالا، فشار مثبت راه هوایی دمی (IPAP) و سطح فشار پایین، فشار مثبت راه هوایی بازدمی را (EPAP) نام دارد. شیب بین IPAP و EPAP باعث افزایش حجم جاری، و در نتیجه باعث حفظ تهویه آلوئولی، کاهش PaCO2 در شرایط هیپوونتیلاسیون، کاهش کار تنفسی، کاهش نوسانات فشار دیافراگمی و کاهش میزان تنفس می شود.

شکل ۲-۱۹: فشار مثبت دو سطحی راه هوایی نوعی از CPAP است که به طور متناوب بین دو سطح فشار اعمال می شود.

EPAP برای حفظ باز بودن راه هوایی فوقانی، بهبود عملکرد ظرفیت باقی مانده، و مقابله با آستانه PEEP داخلی در بیماری های انسدادی ریه تنظیم می شود. تنفس توسط تلاش بیمار برای نفش کشیدن آغاز می شود. علاوه بر این، در برخی از بیماران می توان تعداد تنفس را برای پشتیبانی از بیمار در شرایطی مانند آپنه های مرکزی (عدم وجود تلاش برای تنفس خودبه‌خودی)، هیپرکاپنه مزمن (به منظور افزایش تهویه دقیقه ای) یا بیماری های عصبی- عضلانی (زمانی که تنفس خودبه‌خودی خیلی ضعیف باشد و آنها نتوانند دستگاه را فعال کنند) تنظیم کرد.

شکل ۲-۲۰: تغییرات فشار و جریان در فاز دم ریه با تهویه حمایتی فشاری. زمانی که سرعت جریان دمی به ۲۵% حداکثر سرعت جریان اولیه برسد، دم خاتمه می یابد. که این امر به بیمار اجازه می دهد تا زمان دم و حجم جاری را کنترل کند.

تهویه حمایتی فشاری

در مد PSV ونتیلاتور به تنفس خودبه‌خودی بیمار فشار اضافه می کند و با این کار تلاش تنفسی بیمار را تقویت می کند. در این مد حجم جاری وابسته به فشار حمایتی تنظیم شده بر روی ونتیلاتور است. بیمار تعداد تنفس، زمان دم و حجم جاری را تعیین می کند. این نوع مد با مد PCV متفاوت است، زیرا در PSV خود بیمار می تواند دم را خاتمه دهد، اما در PCV با شروع تنفس بیمار، ونتیلاتور دم را خاتمه می دهد. در PSV سرعت جریان دم حالت نزولی دارد، به طوری که سرعت جریان در ابتدای دم برای رسیدن به فشار مورد نظر بالا است (به شکل ۲-۲۰ نگاه کنید). زمانی که سرعت جریان دمی به ۲۵% حداکثر جریان اولیه برسد، تنفس خاتمه می یابد. معمولا CPAP را با PSV همراه می کنند تا ظرفیت باقی مانده عملی را افزایش دهد. برای تنظیمات ونتیلاتور، PSV معمولا با فشار دمی ۱۰cmH2O و CPAP با ۵cmH2O شروع می شود. فشار دمی به سطح CPAP افزوده می شود، بنابراین حداکثر فشار به ۱۵ cmH2O می رسد. حداکثر فشار توصیه شده در این مد، ۲۰cmH2O است، زیرا به ندرت توسط بیمار تحمل می شود و خطر نشت را به همراه دارد.