مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت سوم
عوارض
هیپوکسی، برادی کاردی، آپنه، خارج شدن اتفاقی لوله تراشه و تغییر جای آن، تراکئوبرونشیت نکروزان، خونریزی، آتلکتازی، عفونت، پنوموتوراکس و افزایش فشار داخل مغز همگی از عوارض شناخته شده ساکشن هستند.
فیزیوتراپی قفسه سینه (CPT)
یکی از اقداماتی که در راستای اقدامات مراقبت‌های حین تهویه مکانیکی و نیز پس از خارج کردن لوله تراشه (post extubation care) انجام می‌دهیم، فیزیوتراپی قفسه سینه است که به عنوان جزئی از سلامت درخت برونشی – ریوی شناخته می‌شود.
فیزیوتراپی ققسه سینه شامل وضعیت دادن (Positioning) ، دق کردن (Percussion) و مرتعش ساختن (vibration) است.
درناژ وضعیتی (drainage postural)برای استفاده از جاذبه برای به حرکت درآوردن ترشحات ریوی و انتقال آنها از راه‌های هوایی کوچک‌تر به برونش‌های بزرگتر به کار می‌رود. نوزادان باید به طور منظم از یک پهلو به پهلوی دیگر و به پشت و شکم تغییر وضعیت داده شوند. تغییر وضعیت در فواصل مشخص (هر ۲ تا ۴ ساعت یک بار) تهویه و پرفوزیون را در مناطق وابسته ریه تغییر می‌دهد و اکسیژن رسانی را بهتر می‌کند. اگر آتلکتازی منطقه‌ای (لوکالیزه) است، درناژ وضعیتی آن لوب (های) خاص را با قرار دادن نوزاد در وضعیت‌های مختلف انجام می‌دهیم، به گونه‌ای که برونش‌های اصلی به طور عمودی قرار گیرند، تا به این وسیله ترشحات از برونش‌های کوچک‌تر به سمت برونش‌های بزرگتر حرکت کنند. هر ناحیه از درخت برونشی که درناژ می‌شود باید در بالاترین وضعیت قرار گیرد.
اعمال این وضعیت‌ها ممکن است برای به کارگیری در نوزادانی که لوله ای در قفسه سینه دارند یا آنهایی که عمل جراحی شده‌اند یا در خطر بالای خونریزی داخل بطنی هستند، عملی نباشد (۳).
فیزیوتراپی قفسه سینه فقط باید وقتی انجام شود که توسط شیرخوار تحمل شود. اگر افت اشباع اکسیژن یا سایر علائم نشانگر بروز استرس در نوزاد بروز کرد، بلافاصله باید متوقف شود. به شکم خوابیدن (Prone positioning) ، مکانیک ریه، حجم‌های ریوی و اکسیژن رسانی را بهبود می‌بخشد (۱). منطقه درناژ را بر اساس یافته‌های بالینی و رادیوگرافی قفسه سینه انتخاب کنید.
دق کردن (Percussion) قفسه سینه یک رفتار شبه ساکشن ایجاد می‌کند و سبب شل و نرم شدن ترشحات می‌شود. با ضربات آهسته و پیوسته (tap) قفسه سینه هر ۲ تا ۴ ساعت یک بار، عمل دق کردن انجام می‌پذیرد (۱).
دق کردن را می‌توان با کف دست یا ماسک نوزادان که درون آن توسط پنبه مسدود شده است، انجام داد. نواحی مختلف قفسه سینه به مدت ۱ تا ۲ دقیقه دق می‌شود تا درناژ کامل شود. به دلیل خطری که دق کردن در ایجاد خونریزی داخل بطنی دارد، بهتر است آن را برای نوزادانی انجام داد که وزن بیش از ۱۵۰۰ گرم و سن بارداری بیش از ۳۲ هفته دارند و بیش از ۲ هفته از تولد آنها می‌گذرد (۳).
در هر شیرخواری که مبتلا به ترومبوسیتوپنی است، دق کردن را باید با مراقبت انجام داد زیرا دق کردن محکم می‌تواند منجر به خونریزی شود (۲). در نوزادان دچار BPD ، در اثر دق کردن محکم و استفاده از ویبراتور شکستگی دنده دیده شده است (۱). ارتعاش قفسه سینه نوزاد (vibration) ممکن است پس از دق کردن انجام بپذیرد.
ارتعاش را باید در زمان بازدم انجام دهیم تا ترشحات با بازدم به حرکت در بیایند. این کار با دوره‌های تنفسی سریع و سطحی نوزاد بسیار سخت است (۱،۳). برای ایجاد ارتعاش، کف دست باز می‌شود و عضلات بازو مانند زمان انجام ورزش‌های ایزومتریک، منقبض می‌شوند.
قرار دادن انگشتان به صورت باز و جدا از هم روی قفسه سینه شیرخوار کافی است. ارتعاشات را می‌توان با مسواک‌های برقی که یک ویبراتور کوچک دستی دارند، انجام داد (۳).
احتیاط‌های حین فیزیوتراپی نوزادان
نوزادان باید در حین انجام فیزیوتراپی با پالس اکسیمتری پایش شوند. در طی فیزیوتراپی، برادی کاردی، سیانوز، هیپوتونی، تقلا کردن و تغییرات در اکسیژن رسانی علایمی به نفع استرس است (۱). مشکلات بالقوه در حین فیزیوتراپی قفسه سینه نوزادان شامل موارد زیر است (۲).
- هیپوکسی و هیپرکاربی
- افزایش ترشحات در لوله تراشه
- کاهش حرکات قفسه سینه
- افزایش فشار خون
- برادی کاردی، افزایش دیسترس تنفسی
- خونریزی داخل بطنی
توصیه‌هایی درباره فیزیوتراپی قفسه سینه
- انجام آن به عنوان اقدامات درمانی در اتاق زایمان طبق تحقیقات انجام شده جایگاهی ندارد (۴).
- هرگز فیزیوتراپی قفسه سینه به طور روتین انجام نشود و فقط در مواردی که نوزاد دقیق ارزیابی شده و نیاز به فیزیوتراپی دارد، انجام دهید.
- از دق کردن (Percussion)فقط وقتی استفاده کنید که ترشحات با ساکشن کردن به تنهایی پاک نمی‌شود.
- سر نوزاد طی انجام فیزیوتراپی قفسه سینه باید ثابت نگه داشته شود.
- شواهد قطعی به نفع تأثیر فیزیوتراپی قفسه سینه در پاک شدن ترشحات یا کمک به جدا شدن از ونتیلانتور وجود ندارد.
برخورد با موارد خروج اتفاقی لوله تراشه
از مشکلاتی که برای نوزاد زیر تهویه مکانیکی تهاجمی رخ می دهد، خروج ناگهانی و بدون برنامه ریزی لوله تراشه می‌باشد که هر چه کیفیت مراقبت در NICU بالاتر باشد، موارد خروج اتفاقی لوله تراشه کمتر است.
علائم
- شنیدن صدای نوزاد (گریه، ناله)
- سیانوز، افت فشار اکسیژن خون شریانی، برادی کاردی
- اتساع شکم به دلیل ورود هوای تنفسی به مری و معده
- از بین رفتن حرکات قفسە ی سینه
- صدای آلارم ونتیلاتور مبنی بر نشت هوا از سیستم
- کاهش میزان CO2 در هوای بازدمی با استفاده از کاپنوگرافی یا از بین رفتن موج در کاپنوگرافی
به دنبال خروج اتفاقی لوله تراشه ممکن است نیاز به لوله گذاری دوباره داخل تراشه باشد. لوله گذاری تراشه در شرایط کنترل نشده و اورژانسی مکرر سبب آسیب حنجره، ایجاد استریدور پس از خروج لوله تراشه، تنگی ناحیه ساب گلوت، هیپوکسی، افزایش فشار خون و افزایش فشار داخل مغز می‌شود.
عوامل افزایش دهنده خطر خروج اتفاقی لوله تراشه
- هر چه طول مدت لوله گذاری تراشه بیشتر باشد، احتمال خروج اتفاقی لوله تراشه افزایش می‌یابد.
- لوله گذاری تراشه از راه دهان در مقایسه با بینی (نازوتراکئال) احتمال خروج اتفاقی بیشتری دارد، زیرا ترشحات دهان سبب شل شدن چسب‌ها و فیکس شدن ناکافی لوله تراشه می‌شود.
- در نوزادان نارس بیشتر لوله گذاری تراشه از راه دهانی صورت می‌گیرد.
- بی قراری احتمال خارج کردن لوله توسط نوزاد را زیاد می‌کند.
- وجود ترشحات زیاد از دهان سبب جدا شدن چسب ها می‌شود.
- کوتاه بودن طول لولە تراشه از کنار لب تا محل اتصال به (رابط) خطر خروج اتفاقی لوله تراشه را افزایش می‌دهد.
- فیکس کردن ناکافی لولە تراشه می‌تواند احتمال خروج اتفاقی لوله تراشه را افزایش دهد. روش‌های مختلفی برای چسب زدن و فیکس کردن لوله تراشه وجود دارد. مطالعات مختلف نشان داده که هیچ یک از آنها ارجحیتی بر سایر روش‌ها ندارند و در هر بخش با توجه به تجربیات افراد از روشی استفاده شود که آشنایی بیشتری با آن وجود دارد.
- اقداماتی مانند ساکشن، فیزیوتراپی قفسه سینه، جدا کردن از ونتیلاتور و تهویه با بگ، خطر جابجا شدن لوله را افزایش می‌دهد.
پس از مشاهده خروج ناگهانی لوله تراشه، اقدامات زیر به ترتیب انجام گیرد:
- وضعیت اکسیژن رسانی نوزاد با پالس اکسیمتری ارزیابی شود.
- در صورت افت اشباع اکسیژن، به سرعت نوزاد را با کمک ماسک و بگ یا ماسک و تی پیس احیا، تهویه کنید.
- کمک بخواهید.
- تا رسیدن نفر دوم که وسایل لوله گذاری دوباره داخل تراشه را فراهم کند، نوزاد را ترک نکنید.
- پس از پایداری وضعیت نوزاد و فراهم شدن وسایل لوله گذاری دوباره، در شرایط آرام لوله گذاری تراشه را انجام دهید یا فرد مسئول این کار را مطلع سازید.
- در صورت مناسب بودن تنفس و SpO2 نوزاد می‌توان نوزاد را زیر NIPPV قرار داد و از نزدیک مراقبت نمود تا در صورت شکست NIPPV ،دوباره لوله گذاری تراشه شود.
منبع: فصل دهم کتاب درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان (نویسندگان: دکتر پریسا محققی با همکاری پزشکان و پرستاران نوزادان)
