مراقبت های پرستاری در نوزاد زیر تهویه مکانیکی- درس دهم قسمت ششم

تولید محتوای آرکاوب 238 بازدید 20 / 04 / 1401 درسنامه مراقبت تنفسی نوزادان

مستند سازی

همۀ نوزادان در معرض آسیب‌های پوستی مانند نوزادان نارس، در هر شیفت کاری از لحاظ وضعیت پوست ارزیابی شده وجود مواردی مانند خشکی، اریتم یا زخم در پوست آنها بر اساس شدت و وسعت منطقه درگیر گزارش شود.

زخم بستر (Pressure UIcer) و تغییر وضعیت نوزادان بیمار

میزان شیوع این زخم‌ها در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان در مقایسه با بخش‌های ویژه بزرگسالان خیلی کمتر است. نوزادان در معرض خطر بیشتر زخم بستر شامل موارد زیر است:

نوزادان زیر ونتیالتور با تهویه پرتواتر (Ventilator Frequency High) یا ECMO ،که چرخاندن آنها مشکل است
نوزادانی که حال آنها وخیم است و فشار خون پایین دارند.
وجود ادم و تجویز داروهای فلج کننده یا مصرف بیش از حد داروهای آرام بخش که سبب بی حرکتی شدید می‌شود.
وسایل نگهدارنده لوله که برای فیکس کردن لوله تراشه استفاده می‌شود (Holder Head) مانع چرخش آزادانه سر شده خطر ایجاد زخم را در نواحی فشار افزایش می‌دهد. در بیماران زیر تهویه مکانیکی، این گونه زخم‌ها در پشت سر و در ناحیه پس سری و گوش‌ها ایجاد می‌شود. برای پیشگیری از ایجاد این گونه زخم‌ها باید با استفاده از بالشتک‌هایی که پر از هوا یا آب یا ژلهای مخصوص (بالشتک ژله ای) است یا با استفاده از بالشتک‌های کوچک، فشار را در نواحی پشت سر و گوش‌ها یکسان کرده با چرخاندن سر مانع از اعمال فشار فقط به یک نقطه شوید.

نکاتی در مورد تغییر وضعیت بدن در نوزادان

در نوزادان بد حال و خیلی نارس که خطر ایجاد زخم‌های فشاری بیشتر است تغییر وضعیت هر ۲ تا ۳ ساعت یک بار باشد.
مطالعات نشان می‌دهند که در نوزادان زیر تهویه مکانیکی، وضعیت بر روی شکم (position prone position)با بهبود نسبت تهویه به پرفوزیون ریه، به بهبود اکسیژن رسانی کمک می‌کند. اما به والدین تأکید شود که در این وضعیت نوزاد به طور دقیق پایش می‌شود. حفظ این وضعیت پس از ترخیص از بیمارستان توصیه نمی‌شود (۸).
با استفاده از پتو یا ملحفه و سایر روش‌ها، اطراف نوزاد آشیانه (Nest) ایجاد کنید تا اندام‌ها دروضعیت جمع شده قرار بگیرند. شکل قرارگیری به شکل خمیده یا C به حفظ آرامش نوزاد کمک می‌کند. بهتر است نوزاد در وضعیتی قرار گیرد که در صورت تمایل بتواند دست خود را به سمت دهانش ببرد.
اگر نوزاد به شکم خوابیده، یک ملافه رول شده زیر لگن قرار می‌دهیم تا از دور شدن ران‌ها پیشگیری کند.
با استفاده از بالشتک‌های هوا یا آب زیر سر نوزاد، فشار وارده به پشت سر کاهش می یابد.
هر۲ تا ۳ ساعت یک بار، سر به یک سمت چرخانده شود.
برای پیشگیری از افتادگی مچ پا، با ملافه رول شده کف پا حمایت شود.
پس از تثبیت و بهبودی نسبی، برای خمیده نگهداشتن اندام‌ها ملافه‌ای دور نوزاد پیچیده شود.
مراقبت آغوشی (KMC) در بسیاری از نوزادان زیر تهویه مکانیکی کاربرد یافته به مادر کمک می‌کند در امر مراقبت فرزندش نقش ایفا کند. این کار موقعیت مطلوبی برای مادر و نوزاد ایجاد می‌نماید (۹).
در بیمارانی که حرکت آنها خیلی کم است، تغییر وضعیت هر ۲ ساعت و ماساژ ملایم سبب افزایش جریان خون پوست می‌شود و برای پیشگیری از زخم بستر مناسب است.
برای کاهش خطر ریفلاکس معده به مری، وضعیت خوابیده به شکم یا به پهلوی راست که سبب افزایش سرعت تخلیه معده می‌شود مناسب است.

تنظیم دمای بدن

توصیه می‌شود دمای بدن نوزادان با یک دماسنج دیجیتالی از زیر بغل اندازه گیری شود. دمای طبیعی در نوزادان ترم در زیر بغل ۳۶/۵ – ۳۷/۲ °C و در نوزادان نارس ۳۶/۳ – ۳۶/۹°C است.
توصیه می‌شود دمای پوست بدن که با پروب پوستی در انکوباتور یا زیر گرم کننده تابشی کنترل می‌شود در نوزادان ترم ۳۵/۵ – ۳۶/۵ °C و در نوزادان نارس ۳۶/۲ – ۳۷/۲ °C حفظ شود.
دمای مرکزی حدود ۰/۵ °C بیشتر از زیربغلی است. در نوزادان نارس این تفاوت کمتر است.
در نوزدان بد حال توصیه می‌شود دمای زیربغلی هر ۱ تا ۴ ساعت کنترل شود.
در نوزادانی که در انکوباتور یا گرم کننده تابشی به روش خودکار (Servocontrol) مراقبت می‌شود، دمای پوست باید به صورت مداوم کنترل شود. مراقب باشید که پروب دما جدا نشود چون خطر ایجاد هیپوترمی وجود دارد.
هرگز نوزادان را زیر گرم کننده تابشی که به روش دستی (Manual) دمای آن کنترل می شود نگذارید، چون خطر هیپوترمی یا هیپرترمی وجود دارد. روش دستی فقط در آغاز کار گرم کننده تابشی و پیش از گذاشتن نوزاد بر روی تخت گرم کننده تابشی برای گرم شدن تشک تخت و آماده شدن آن استفاده می‌شود.
برای تنظیم دمای بدن، نوزادان را باید در محیط گرمایی خنثی (Neutral Thermal Environment ) قرار داد. در این محیط میزان متابولیسم، مصرف اکسیژن و گلوکز حداقل است. با توجه به نیازهای متفاوت نوزادان، پس از تنظیم اولیه، بر اساس نیاز بدن هر نوزاد، تنظیم نهایی صورت می‌گیرد. برای نوزادان با وزن کمتر از ۸۰۰ گرم دمای انکوباتور در آغاز به میزان ۳۶/۵ °C تنظیم شود.

برای کاهش اتلاف گرما از بدن نوزادان باید به نکات زیر توجه کرد.

برای کاهش از دست دادن دما به روش انتقالی(Conductive Heat Loss)

در اتاق زایمان و در حین انتقال نوزاد با پتو یا ملافە گرم پوشانیده شود. پوشاندن سر با کلاه از دقایق اولیه تولد توصیه می‌شود.
تخت احیا از پیش گرم شود.
سطح ترازو و کاست رادیوگرافی سرد نباشند (در صورت سرد بودن از پوشش استفاده شود).
انکوباتور و کلیە وسایلی که برای پوشش نوزاد استفاده می‌شود از پیش گرم شده باشند.
دستان افراد معاینه‌کننده و گوشی پزشکی گرم باشد.
والدین را تشویق کنید با نوزادشان تماس پوستی برقرار کنند (مراقبت آغوشی یا پوست با پوست).

برای کاهش از دست دادن دما به روش هدایتی (Convective Heat Loss)

دمای محیط را گرم نگه دارید. دمای اتاق زایمان بخصوص حین زایمان نوزاد نارس، حدود ۲۶ °C و در بخش مراقبت‌های ویژە نوزادان ۲۲-۲۶°C توصیه شده است.
برای انتقال نوزاد، از انکوباتور استفاده کنید.
مراقبت‌های نوزاد را از سوراخ‌های دیواره‌های انکوباتور انجام دهید. باز و بسته کردن مکرر در انکوباتور، علاوه بر آلودگی صوتی، سبب از دست رفتن گرما می‌شود.
برای پوشانیدن سوراخ‌های دیوارە انکوباتور از پوشش‌های پلاستیکی آستین مانند بر اساس توصیە سازنده استفاده نمایید.
برای کاهش جریان هوا در اطراف گرم کننده تابشی، از پوشش پلاستیکی شفاف اطراف گرم کننده تابشی استفاده کنید.
در اتاق زایمان و در حین انتقال به بخش برای پوشش سر از کلاه بافتنی استفاده کنید. پیش از ترخیص، وقتی نوزاد از انکوباتور خارج می‌شود نیز سر او را با کلاه بپوشانید.
تمام منابع گازی مورد استفاده مانند اکسیژن، گرم و مرطوب باشند.

برای کاهش از دست دادن دما به روش تبخیر (Evaporative Heat Loss)

پس از تولد نوزاد را به خوبی خشک کنید و پس از خشک کردن حولە خیس را کنار گذاشته، او را با حولە خشک دیگری بپوشانید.
نوزادان کمتر از ۲۸ هفته را بلافاصله پس از تولد در کیسه‌های مخصوص پلی اتیلنی قرار داده، او را خشک نکنید تا از اتلاف دما از راه تبخیر پیشگیری کنید.
حمام نوزاد را تا پیش از پایداری دمای بدن به تعویق اندازید (حداقل تا ۶ ساعت پس از تولد در نوزاد ترم) و هنگام استحمام محیط را گرم تر کنید.
اکسیژن را مرطوب کنید.