روش های اکسیژن درمانی – قسمت اول

هیپوکسمی و هیپوکسی

هایپوکسمی عبارت از کاهش میزان اکسیژن خون شریانی است و زمانی که این کاهش اکسیژن در سطح سلولی منجر به کاهش اکسیژناسیون بافتی گردد، اصطلاحا به آن هایپوکسی گفته می شود.

اندازه گیری هایپوکسی نسوج غیر ممکن است، زیرا در قسمت های مختلف بدن میزان آن بسیار متفاوت است. میزان طبیعی اکسیژن خون شریانی ۱۰۰-۸۰ میلی متر جیوه است.

بدن نسبت به هایپوکسمی به وسیله افزایش تعداد و عمق تنفس، که تلاشی جهت تهویه بیشتر آلوئولی است، واکنش نشان می دهد. در نتیجه علائم تنگی نفس به صورت استفاده از عضلات کمکی تنفس، تعریق و سیانوز ظاهر می گردد. با افزایش تلاش و تقلای تنفسی، میزان مصرف اکسیژن نیز بیشتر شده و منجر به ایجاد یک سیکل معیوب می شود که نتیجه آن خستگی و احتمالا ایست تنفسی است. با رساندن اکسیژن به بیمار، از میزان هایپوکسی کاسته شده، نیاز به کوشش برای تنفس برطرف می گردد و الگوی طبیعی تنفس از سر گرفته می شود.

در سیستم گردش خون، زمانی که بدن دچار هایپوکسمی شود، قلب جهت جبران کمبود اکسیژن، برون ده خود را افزایش می دهد. به دلیل بالا رفتن بار کاری قلب در ضمن هایپوکسمی، تجویز اکسیژن در بیمارانی که دچار مشکلات قلبی نظیر MI، CHF و IHD هستند ضرورت دارد.

به طور کلی نشانه های بالینی هایپوکسمی شامل تغییر در وضعیت ذهنی (نظیر اختلال در قضاوت، بیقراری، بی توجهی به محیط، تیرگی شعور، خواب آلودگی شدید و کما) تنگی نفس، افزایش فشار خون، تغییر در ضربان قلب، آریتمی، سیانوز (از نشانه های دیررس)، تعریق شدید و سردی انتهاهاست.

هایپوکسمی معمولا به هایپوکسمی منتهی می شود (کاهش تحویل اکسیژن به بافت ها)، نشانه ها و علائم هایپوکسی بستگی به سرعت بروز هایپوکسمی دارد. هایپوکسمی ناگهانی با تغییر در عملکرد CNS همراه است زیرا مراکز عصبی بیشتر از سایر بافت ها نسبت به کاهش اکسیژن حساسیت دارند. بدین ترتیب بیمار دچار ناهماهنگی حرکات و اختلال در قضاوت می شود. تابلوی بالینی بیمار مشابه یک فرد مست است.

هایپوکسمی مزمن (مثلا در COPD و CHF) موجب خستگی و خواب آلودگی، بی تفاوتی، بی توجهی و تاخیر در رفلکسها می شود. نیاز به تجویز اکسیژن، با آزمایش ABG و ارزیابی بالینی مورد بررسی قرار می گیرد.

انواع هایپوکسمی

عوامل متعددی می توانند منجر به هایپوکسمی و در نهایت هایپوکسی بافتی شوند. بر این اساس می توان هایپوکسی را به چند دسته تقسیم نمود:

۱- هایپوکسی هایپوکسمیک .Hypoxemic H

زمانی که بر هر دلیل درصد اکسیژن هوای دمی کاهش یابد، هایپوکسی هایپوکسمیک ایجاد خواهد شد. تنفس در ارتفاعات و کاهش اکسیژن تنفسی به هر دلیل می تواند عامل ایجاد این نوع هایپوکسی باشد. این حالت با افزایش تهویه آلوئولی و تجویز اکسیژن برطرف می شود.

۲- هایپوکسی رکودی .Stagnatic H

این نوع هایپوکسی به دنبال رکود خون و یا کند شدن جریان خون در بیماری هایی نظیر آرتریواسکلروز، آترواسکلروز، ترومبوز، MI، CHF، ایست قلبی- ریوی و انوا شوک ها ایجاد می شود. این نوع هایپوکسی توسط اقداماتی نظیر اصلاح حجم مایعات، تجویز داروهای محرک قلب و تنگ کننده عروق و احیای قلبی ریوی قابل درمان است.

۳- هایپوکسی انمیک .Anemic H

این نوع هایپوکسی به دلیل کاهش غلظت هموگلوبین و یا در نتیجه کاهش ظرفیت حمل اکسیژن توسط هموگلوبین به بافت ها ایجاد می شود. انواع آنمی ها، مسمومیت با گاز CO، و مت هموگلوبینمی از عوامل بروز آن هستند. این نوع هایپوکسی توسط ترانسفوزیون خون و تجویز اکسیژن با فشار بالا قابل درمان است.

۴- هایپوکسی سمی .Histotoxic H

در این نوع هایپوکسی، اختلال در سطح سلولی و و به صورت اشکال در انتقال اکسیژن به داخل سلول ها است. شایعترین علت آن مسمومیت با سیانور و اورمی است. در مسمومیت با سیانور، درمان شمال تجویز تیوسولفات سدیم و در اورمی، شامل دیالیز است.

۵- هایپوکسی ناشی از کاهش P50

کاهش P50 منجر به شیفت منحنی شکست اکسی هموگلوبین به سمت چپ و بروز آلکالوز می گردد و آلکالوز از مواردی است که سبب قوی تر شدن میل ترکیبی اکسیژن به هموگلوبین می شود. بنابراین زمانی که HbO2 به سطح سلولی می رسد، اکسیژن خود را رها نمی کند و این مسئله منجر به بروز هایپوکسی در سطح بافتی می گردد. درمان شامل تصحیح آلکالوز است.

۶- هایپوکسی ناشی از افزایش فشار

این نوع هایپوکسی به دنبال وضعیت هایی که منجر به افزایش نیازهای متابولیک در بدن می شود به وجود می آید. شایعترین علت آن سوختگی شدید و تیروتوکسیکوز است. درمان عبارت از رفع علت اولیه است.

اکسیژن تراپی

در اکسیزن تراپی، گاز اکسیژن را با فشار بیش از آنچه در اتمسفر محیطی ,وجود دارد به بیمار می رسانند (بیش از ۲۱%). با تجویز اکسیژن و درمان هایپوکسمی، می توان از هایپوکسی بافتی جلوگیری کرد. هدف از اکسیژن تراپی، شامل کاهش کار تنفس و و برداشتن فشار از روی میوکارد است. انتقال اکسیژن به بافت ها به عواملی نظیر برون ده قلبی، اکسیژن موجود در خون شریانی، غلظت Hb  و نیازهای متابولیکی بستگی دارد که در هنگام تجویز اکسیژن باید تمام عوامل مذکور را در نظر داشت. میزان کاهش اکسیژن خون از طریق آزمایش ABG ، اکسیمتری نبض و علائم بالینی مشخص می شود.

ملاحضات بالینی در اکسیژن تراپی

تجویز اکسیژن باید با رعایت احتیاط انجام شده، اثرات آن بر روی بدن مورد ارزیابی قرار گیرد. اکسیژن نوعی دارو است و مانند هر داروی دیگری، اگر به موقع و به نحو صحیح تجویز شود مفید خواهد بود. در غیر این صورت می تواند عوارضی را به دنبال داشته باشد. در مبتلایان به بیماری های ریوی، اکسیژن درمانی با هدف رساندن PaO2 شریانی به میران ۶۰ – ۸۰ میلی متر جیوه است. در این محدوده، ۹۰-۸۰ درصد Hb از اکسیژن اشباع می شود (با افزایش تجویز اکسیژن نمی توان درصد اشباع Hb را چندان افزایش داد).

هنگام تجویز اکسیژن لازمست بیمار را از نظر نیاز به اکسیژن بررسی نمود. علائم مورد نظر شامل اختلالات ذهنی، اختلال در سطح هوشیاری، رنگ غیر طبیعی پوست و مخاط ها، تعریق شدید، تغییر در فشار خون، تاکیکاردی و تاکی پنه است.

به دلیل قابلیت احتراق اکسیژن، هنگام استفاده همیشه باید خطر آتش سوزی را مد نظر قرار داد و از استعمال دخانیات در نحیط اجتناب نمود.

منبع: فصل چهارم کتاب مراقبت های ویزن در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری