روش های اکسیژن درمانی – قسمت دوم

عوارض اکسیژن تراپی

۱- هیپوونتیلاسیون ناشی از تجویز اکسیژن

مهار مراکز تنفسی به طور طبیعی در اثر افزایش PaO2 صورت می گیرد. مراکز حساس به فشار اکسیژن خون شریانی موجود در آئورت و کاروتید، به وسیله کاهش PaO2 فعال می شوند (PaO2 کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه). در بیمارانی که دچار اختلالات مزمن ریوی همراه با احتباس CO2 هستند، تدریجا حساسیت مراکز تنفسی به افزایش PaCO2 از بین رفته، تحریک تنفس تنها به واسطه تغییر در سطح PaO2 صورت می گیرد. در چنین افرادی، تجویز زیاد اکسیژن با مقدار کنترل نشده موجب افزایش PaO2 و متعاقبا کاهش تهویه آلوئولی می گردد و به دنبال آن بیمار دچار احتباس CO2 و سپس مسمومیت با CO2 و آپنه می شود. کنترل پی در پی و منظم ABG پرستار را از افزایش  CO2 آگاه می کند.

۲- مسمومیت با اکسیژن

در صورت مصرف اکسیژن با غلظت بیش از ۶۰% این عارضه بروز می کند. تغییرات پاتولوژیک ریه ها ۴۸-۲۴ ساعت پس از دادن اکسیژن با فشار بالا رخ می دهد. تجویز موجب کاهش فعالیت مزک های مخاطی شده منجر به تجمع ترشحات در راه های هوایی و نهایتا پنومونی غیر عفونی می شود. نشانه های اولیه مسمومیت با اکسیژن شامل التهاب خفیف تراشه و برونش همراه با احساس درد در پشت جناغ سینه، احتقان بینی، و درد در هنگام دم و سرفه است که تدریجا سرفه ها شدیدتر و درد پشت جناغ بیشتر شده، تنگی نفس بروز پیدا می کند. مسمومیت اکسیژن در نهایت به تخریت غشاء تنفسی و کاهش تولید سورفاکتانت، آتلکتازی پیشرونده، ادم غیر قلبی و سفت شدن و فیبروز ریه می انجامد.

۳- صدمات چشمی

صدمات شبکیه در بالغینی که در معرض اکسیژن ۱۰۰% قرار می گیرند اتفاق می افتد. مددجویانی که مبتلا به بعضی از بیماری های شبکیه نظیر دکولمان می باشند، مستعدتر هستند اشک ریزش، ادم، اختلال بینایی، نتیجه عوارض سمی اکسیژن با غلظت بالا روی قرنیه و عدسی در بالغین است.

تجویز مقدار زیاد اکسیژن در نوزادان نارس (Premature) ممکن است موجب انقباض عرق خونی نارس شبکیه، آسیب به سلول های اندوتلیال، دکولمان شبکیه و بروز کوری شود (R.L.E: Retrolental Fibroplasia). میزان صدمه بستگی به میزان Pao2 دارد. بنابراین توصیه شده است که در نوزادان میزان PaO2 در سطح ۶۰ میلیمتر جیوه حفظ شود.

۴- آتلکتازی جذبی (Absorption Atelectasis)

این عارضه ممکن است بعلت خارج کردن نیتروژن از آلوئولها توسط اکسیژن ایجاد شود. به طور طبیعی هوای استنشاقی حاوی حدودا ۷۹ درصد نیتروژن و ۲۱ درصد اکسیژن است.نیتروژن در حالت نرمال حجم باقی مانده را که موجب باز نگه داشتن آلوئول ها می شود حفظ می کند، زیرا جذب نیتروژن از غشاء آلوئولی بسیار ضعیف است. زمانی که به دنبال تجویز مقادیر بالای اکسیژن (که به راحتی از غشاء تنفسی قابل جذب است)، این گاز جایگزین نیتروژن گردد، حجم باقی مانده کاهش یافته، کلاپس آلوئولی ایجاد می شود. این وضعیت به خصوص در زمانی که بیمار حجم جاری کم و با حجم طبیعی بدون Sigh دریافت می دارد، و یا دچار آمفیزم است و همراه با آن، اکسیژن با غلظت های بالا دریافت می کند، ایجاد می شود.

۵- مسمومیت با اکسیژن

ریه ها می توانند به طور طبیعی، اکسیژن ۲۱% درصد را تحمل کنند. اگرچه هنوز دقیقا مشخص نیست که چه درصدی از اکسیژن می تواند موجب مسمومیت شود، اما به احتمال قوی تر، FiO2 بالای ۵۰% برای مدت بیشتر از ۲۴ ساعت، خطر مسمومیت را افرایش می دهد.تصور می شود که عوامل ایجاد مسمومیت با اکسیژن، محصولات نهایی اکسیژن هستند که در طی واکنش های بیوشیمیایی تشکیل می شوند. این محصولات نهایی که رادیکال های آزاد اکسیژن خوانده می شوند شامل پراکسید هیدروژن، رادیکال سوپر اکسید و رادیکال هیدروکسیل هستند. مصرف طولانی غلظت های بالای اکسیژن ممکن است موجب تشکیل رادیکال های آزادشده، به بافت ریه صدمه بزنند. شناسایی علائم مسمومیت با اکسیژن ممکن است مشکل باشد، زیرا علائم آن درست مشابه علائم بیماری های وخیم تنفسی است که نیاز به تجویز اکسیژن دارند. سرفه، دیسپنه در استراحت، درد پشت جناغ، تهوع و استفراغ، هیپوتانسیون وضعیتی، سردرد، بی اشتهایی و پاراستزی از علائم شایع آن هستند.

جهت شناسایی بهتر این افراد، باید دانست که اینها اکثرا بیمارانی هستند که دارای وضعیت خطیر بوده اینتوبه هستند.

علائم کلینیکی بعد از ۶ ساعت از تحویز اکسیژن۱۰۰% شامل درد تیز قفسه سینه و سرفه خشک؛ بعد از ۱۸ ساعت، کاهش عملکرد ریه؛ و بعداز ۲۴-۴۸ ساعت، بروز علائم ARDS است.

ABG بهترین منبع اطلاعاتی برای جلوگیری از  مسمومیت با اکسیژن است. هدف این است که PaO2 بین ۶۰ تا ۹۰mmHg حفظ شود. در صورتی که PaO2 بیمار حدود ۹۰mmHg و Fio2 زیر ۴۰% باشد، بیمار کمتر در معرض خطر مسمویت با اکسیژن قرار دارد.

جهت جلوگیری از بروز مسمومیت با اکسیژن، رعایت موارد زیر کمک کننده است:

1. محدود کردن دوره مصرف اکسیژن ۱۰۰% به مدت های کوتاه (حدود ۶-۱۲ ساعت)
2. کاهش Fio2 به پایین ترین مقدار آن در اولین فرصت ممکن، با حفظ PaO2>60 میلیمتر جیوه
3. استفاده از اکسیژن بالای ۷۰% ممکن است برای ۲۴ ساعت بی خطر باشد.
4. اکسیژن بالای ۵۰% درصد ممک است برای مدت ۲ روز بی خطر باشد.
5. Fio2 بالای ۴۰% بعد از ۲ روز بالقوه سمی خواهد بود.
6. استفاده از Fio2 زیر ۴۰% ندرتا منجر به مسمومیت با اکسیژن خواهد شد.

به طور کلی، استفاده از اکسیژن با غلظت بالای ۶۰% برای مدت بیش از ۳۶ ساعت، و اکسیژن ۱۰۰% برای مدت بیش از ۶ ساعت منجر به بروز میکروآتتلکتازی و کلاپس آلوئولی می گردد. تنفس اکسیژن با غلظت ۱۰۰-۸۰% برای مدت ۲۴ ساعت یا بیشتر منجر به پیشرفت ARDS خواهد شد.

منبع: فصل چهارم کتاب مراقبت های ویژه در ICU – تالیف ملاحت نیکروان مفرد و حسین شیری