اصول کلی رفتار با بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی

مقدمه

در این مقاله می خواهیم به اصول کلی رفتار با بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی (از کتاب مبانی طب داخلی سیسیل) اشاره کنیم…

مثل همیشه، گرفتن شرح حال دقیق و مرور علایم برای ارزیابی بیمار مشکوک به بیماری ریوی ضروری است. بیماران مبتلا به بیماری ریوی اغلب از یک یا چند علامت زیر شاکی اند: تنگی نفس  (dyspnea ) یا کوتاهی تنفس، خستگی، عدم تحمل فعالیت، گرفتگی قفسه سینه، سرفه خلط و درد قفسه سینه و علایم دیگر. هر چند این علایم اختصاصی نیستند، وجود چند علامت همزمان در یک فرد ممکن است تشخیص خاصی را مطرح کند.

نکته مهم این است که علایم شایع بیماری های تنفسی همچون تنگی نفس یا سرفه، در بیماری های سایر اعضای بدن نیز معمولا دیده می شوند. برای مثال تنگی نفس جزو علایم اصلی بیماری قلبی نیز محسوب می شود و سرفه ممکن است بر اثر پس زنش معده به مری یا سینوزیت مزمن نیز ایجاد شود. در یک رویکرد منم که با شرح حال دقیق و معاینه جسمانی مفصل آغاز می شود، بررسی های تشخیصی بعدی باید معطوف به یافتن علت آن علامت باشد.

برای مطالعه این کتاب با موضوع ریه در سلامت و بیماری به این صفحه مراجعه نمایید.

 تظاهرات بالینی

تنگی نفس(کوتاهی نفس) یکی از شکایات شایع در افراد مبتلا به بیماری ریوی است. مدت، و شروع حاد یا تدریجی، عوامل تشدیدکننده و تخفیف دهنده ومیزان اختلال کارکرد، اجزای کلیدی شرح حال هستند. در مورد علایم همراه نظیر سرفه، خلط خونی، درد قفسه سینه، خس خس، ارتوپنه و تنگی نفس حمله ای شبانه و نیز عوامل آغازگر محیطی باید سؤال شود، زیرا این علایم در تشخیص افتراقی مفید هستند. در صورتی که تنگی نفس أخیرا و به صورت ناگهانی ایجاد شده باشد و با درد قفسه سینه همراه باشد، باید به فکر بیماری هایی نظیر پنوموتوراکس، آمبولی ریوی و ادم ریه بود.

اگر تنگی نفس طول کشیده و با پیشرفت کند همراه باشد، اختلال های مزمن همچون بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، فیبروز ریوی، افزایش فشارخون ریوی و بیماری عصبی – عضلانی در تشخیص افتراقی مطرح می شوند.پیشرفت تنگی نفس ممکن است تدریجی باشد. نکته مهم، طرح پرسش های خاصی برای تعیین میزان تغییر سطح فعالیت بیمار در طول زمان است. تنگی نفس ممکن است کوششی یا در حال استراحت و حمله ای(اپیزودیک) یا مداوم باشد تنگی نفس حمله ای ممکن است عوامل آغازگر مشخصی نظیر فعالیت داشته باشد و این نوع تنگی نفس، بیماری پارانشیم ریه یا اختلال عملکرد قلب را مطرح می کند تنگی نفس که فصلی بوده یا بر اثر تماس با عوامل محیطی ایجاد می شود، بیماری هایی همچون اسم یا پنومونیت. حساسیتی را مطرح می سازد. تنگی نفس وضعیتی (positional) ممکن است در بیماری انسدادی شدید ریه فلج دیافراگم یا ضعف عصبی – عضلانی رخ دهد.

ارتوپنه

ارتوپنه به تنگی نفسی گفته می شود که در وضعیت تاق باز(خوابیده به پشت) رخ می دهد . این حالت ممکن است به دلیل کاهش ظرفیت حیاتی در اثر فشار احشای داخل شکم بر دیافراگم ایجاد شود تنگی نفس حمله ای شبانه تنگی نفسی است که یک تا چند ساعت پس از دراز کشیدن ایجاد می شود و با نارسایی احتقانی قلب ارتباط دارد. افزایش بازگشت وریدی به قلب که ادم بینابینی خفیفی ایجاد می کند عامل ایجاد این حالت است. آسم نیز می تواند با تنگی نفس شبانه همراه باشد که معتقدند ناشی از کاهش ظرفیت حیاتی (VC) در وضعیت تأقباز، کاهش تولید مواد درونزاد برونش و افزایش تماس با آلرژن های موجود درشدت را دارد. گشادکننده برونش و افزایش تماس با آلرژن های موجود در رختخواب است. در آسم ناشی از ورزش، تنگی نفس ایجاد شده با میزان فعالیت تناسبی ندارد و اغلب تنگی نفس، ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از توقف بیشترین شدت را دارد.

خس خس(ویز)

خس خس(ویز)، گرچه با آسم همراه است اما علل بسیار دیگری هم دارد. فقدان خس خس در هیچ شرایطی آسم را رد نمی کند و وجود آن نیز الزاما به معنای تأیید تشخیص آسم نیست. سایر بیماری هایی که موجب خس خس می شوند شامل نارسایی احتقانی قلب، انسداد مجرای داخلی برونش توسط تومور یا جسم خارجی یا ترشحات مخاطی، اختلال های طناب صوتی و برونشیت حاد باشند. سرفه علامتی است که هم بیمار و هم پزشک را درمانده می سازد. سه علت شایع سرفه مزمن عبارت اند از ترشح پشت بینی، آسم و بیماری پس زنش معده به مری.

ریفلاکس

(ریفلاکس) سرفه ممکن است خفیف و گهگاه باشد است به حدی شدید باشد که موجب استفراغ یا غش کردن (سنکوپ( بیمار شود. سرفه ممکن است خشک و یا همراه خلط یا خون (هموپتیزی) باشد. این علامت ممکن است ماهها پس از شروع مصرف یک دارو (مثل مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) شروع شود، که در این حالت سرفه، خشک و بدون خلط است. عفونت بوردتلاپرتوسیس سیاه سرفه و عفونتهای ویروسی دستگاه تنفسی تحتانی سرفه هایی ایجاد میکنند که گاه ۳ ماه یا بیشتر به طول می انجامند. بیماران مبتلا به آسم، اغلب دچار سرفه هستند و گاه سرفه تنها علامت آنها است؛ این حالت را گاهی آسم نوع سرفه ای می گویند. سرفه شبانه ممکن است ناشی از آسم یا بیماری پس زنش معده به مری باشد.

میزان تولید خلط

تولید خلط اگر بیش از موارد گهگاهی باشد، امری غیر طبیعی است و باید میزان، رنگ، وجود یا فقدان خون و زمان بندی خلط مشخص شود. پزشک باید از بیمار بخواهد دفعات و حجم تولید خلط خود را در ۲۴ ساعت تخمین بزند و تغییرات شبانه روزی آن را معین کند. برونشیت مزمن طبق تعریف سرفه مداومی است که منجر به تولید خلط برای بیش از ۳ ماه در سال طی سه سال اخیر شده است. بیماران دچار اسم اغلب بر اثر تولید بیش از حد موکوس(ترشحات مخاطی) سرفه خلط دار پیدا می کنند. خلط رنگی همیشه دال بر عفونت باکتریایی نیست، زیرا رنگ خلط ناشی از بقایای سلول های مرده(عمدتا گویچه های سفید) است که در هر فرآیند التهابی دیده می شود.

بیماران مبتلا به آسم

بیماران مبتلا به آسم مقاوم به درمان که در خلط خود سیلندرها یا قطعاتی به شکل نایژه های کوچک مشاهده می کنند ممکن است دچار آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک باشند. هموپتیزی علامت ترسناکی است. حجم خونی که از این طریق از بدن دفع می شود ممکن است اندک باشد اما در مواردی آنقدر زیاد است که باعث خفگی یا از دست دادن شدید خون می شود. شایع ترین علت هموپتیزی در ایالات متحده، برونشیت است، اما در سراسر جهان شایع ترین علت آن سل ریوی است.در اکثر موارد همو پتیزی، حجم خون دفعشده اندک است و هموپتیزی با درمان فرایند زمینه ای خود به خود برطرف می شود. هموپتیزی حجیم عبارت است از دفع بیش از ۵۰۰mL خون در ۲۴ ساعت که این حالت است، اما جزو فوریتهای پزشکی محسوب می شود. علل هموپتیزی حجیم عبارتند از سرطان ریه، حفرات ریوی حاوی مایستومها، سل حفره ای، سندرم های خونریزی ریوی، مالفورماسیون های شریانی-وریدی ریه و برونشکتازی. پزشک باید هموپتیزی، اپیستاکسی خون دماغ ) و هماتمز را از هم افتراق دهد. از آنجا که برای بسیاری از بیماران یافتن منشأ خونریزی دشوار است، معاینه جسمانی دقیق راههای هوایی فوقانی ضروری است.

درد قفسه سینه ناشی ار چیست؟

درد قفسه سینه که قابل انتساب به ریه ها باشد معمولا بر اثر بیماری پرده جنب، بیماری عروق ریه یا درد عضلانی اسکلتی(که با سرفه تشدید می شود ایجاد می گردد، زیرا پارانشیم ریه فاقد رشته های عصبی درد است. برای مثال، سرطان ریه تا زمانی که به پرده های جنب، دیواره قفسه سینه، تنه مهرهها یا ساختمان های مدیاستن تهاجم نکرده است، درد ایجاد نمی کند. بیماری یا التهاب پرده جنب، درد پلوریتیک قفسه سینه ایجاد میکند که همان طور که از اسمش پیداست دردی تیز یا خنجری است که هنگام دم عمیق بروز می کند. درد ناشی از آمبولی ریه، عفونت، پنوموتوراکس، و بیماری عروقی کلاژن نیز معمولا پلور تیک است.

فشار خون چه تاثیری بر ریه ها دارد؟

فشارخون بالای ریوی اغلب درد مبهمی در قدام قفسه سینه ایجاد میکند که با تنفس ارتباطی ندارد و ممکن است بر اثر فشار زیاد بر بطن راست و ایسکمی ناشی از تقاضای بالا ایجاد شود. سایر علل غیرقلبی درد قفسه سینه عبارتند از: بیماری مری، نورالژی هرپسی، درد عضلانی – اسکلتی و ضربه. بسیاری از بیماران مسن با افرادی که سایقه ی مصرف طولانی استروئید سیستمیک دارند دچار درد قفسه سینه به علت فشردگی مهره ها یا شکستگی دنده می شوند. برای درمان درد قفسه سینه در افراد دچار بیماری زمینهای ریه، تجویز مقادیر کافی مسکنها و از جمله داروهای مخدر ضروری است تا بی حرکتی قفسه سینه در واکنش به درد سبب کاهش ظرفیت حیاتی نشود. تشخیص درد عضلانی-اسکلتی قفسه سینه باید پس از رد سایر علل وخیم مطرح شود. این درد معمولا با لمس یا حرکت ناحیه سابقه مصره مبتلا تشدید می شود.

شرح حال پزشک

همواره باید در مورد بیماریهای تنفسی که بیمار پیش از این به آنها مبتلا بوده مانند پنومونی، سل ( توبرکلوزیس ) یا برونشیت مزمن یا موارد غیر طبیعی که در گرافی قفسه سینه گزارش شده از او سئوال کند ، بیمارانی که دچار سندرم نقص ایمنی اکتسابی (AIDS) هستند در معرض خطر بالای ابتلا به پنومونی ناشی از پنوموسیستیس روسی و سایر عفونتهای ریه مانند توبرکلوز قرار دارند. سرکوب ایمنی که در اثر مصرف طولانی مدت استروئیدها ایجاد می شود ممکن است فرد را مستعد ابتلا به توبرکلوز و سایر عفونتهای ریه نماید. تقریبا همه رده های دارویی با سمیت دارویی همراه هستند.

از جمله آنها آمبولی ریوی ناشی از مصرف قرصهای ضد بارداری خوراکی، بیماری بینابینی ریه ناشی از داروهای سیتوتوکسیک(مثل متوترکسات، سیکلوفسفامید، بلئومایسین)، برونکواسپاسم در اثر مصرف مسدود کننده های گیرنده بتا یا داروهای ضد استروئیدی و سرفه به علت مصرف داروهای مهار ۹ التهاب غیرا کنند ACE می باشد. بعضی داروها سبب بیماری ریوی می شوند ولی ممکن است به دلیل اینکه غیر قانونی هستند بیمار اشاره ای به آنها نکند (مثل کوکائین، هرویین) اخذ شرح حال دقیق در مورد مصرف توتون و سایر مواد سمی و تماس های محیطی در بیماران دارای شکایات تنفسی ضروری است.

استعلام سیگار = سم

دود سیگار شایع ترین سم محیطی است که موجب بیماری ریوی می شود. پزشک موظف است در مورد مصرف توتون از بیمار سؤال کند و بکوشد بیمار را به ترک سیگار تشویق نماید. خطر بیماری ریوی ناشی از سیگار مستقیما با استعداد ژنتیک فرد و میزان پاکت-سال تماس با سیگار ارتباط دارد و با سن شروع مصرف سیگار و در مورد سرطان ریه با فاصله ترک سیگار تاکنون ارتباط معکوسی دارد.در تهیه ی شرح حال باید در مورد تماس با سایر مواد آلرژن، آسیب رسان یا سموم استنشاقی سؤال شود. شرح حال دقیق شغلی معمولا تماس با گردوغبار غیر آلی نظیر پنبه نسوز، سیلیکا یا غبار ذغال سنگ را برملا می کند. غبارهای إلى ممکن است پنومونیت حساسیتی و سایر بیماری های بینابینی ریه ایجاد کنند. حلال ها و گازهای سوزاننده نیز جزو علل بیمارهای ریوی هستند.

وجود حیوانات خانگی باید در شرح حال ثبت شود. گربه ها شایع ترین حیوان های آلرژی زا برای آسماند و پرندگان ممکن است سبب ازدیاد حساسیت یا بیماری قارچی ریه شوند. سابقه مسافرت در ارزیابی علل عفونی بیماری ریه مهم است. برای مثال، هیستوپلاسموز در اوهایو و دره های رودخانه میسیسیپی شایع است و کوکسیدیوئیدومایکوز در صحرای جنوب غربی دیده می شود . مسافرت به ممالک در حال توسعه خطر مواجهه با سل را افزایش می دهد. سابقه خانوادگی در بررسی خطر بیماری های ژنتیکی ریه نظیر فیبروز کیستیک و کمبود اα- آنتی تریپسین و نیز استعداد ابتلاء به آسم، آمفیزم یا سرطان ریه حائز اهمیت است.

 معاینه ی جسمانی(فیزیکی)

معاینه ی فیزیکی باید کامل باشد و بر نواحی معینی که در شرح حال معلوم شده بیشتر تأکید شود. نخستین گام در معاینه جسمانی بیمار مبتلا به بیماری ریوی، نگاه کردن و مشاهده است که برای انجام آن باید قفسه سینه بیمار برهنه باشد. معاینه را باید با ارزیابی وضع کلی ظاهر بیمار آغاز کرد. در این میان، توجه به وجود یا عدم زجر تنفسی اهمیت ویژه ای دارد. این مشاهده نه تنها به تشخیص کمک میکند بلکه اضطراری بودن مورد را هم نشان میدهد.

توجه به هیکل بیمار مهم است زیرا چاقی مرضی در بیماری که عدم تحمل فعالیت و خواب آلودگی دارد ممکن است تشخیص اختلال تنفسی ناشی از خواب را مطرح کند در حالی که تنگی نفس در یک مرد میانسال که لبهایش را غنچه کرده (pursed lip) شاید آمفیزم را مطرح کند. نژاد وجنس نیز مورد توجه قرار می گیرند، زیرا بیماری های خاصی در برخی گروه های جمعیتی شایع تر است. مثل سارکوئیدوز در سیاه پوستان  جنوب شرقی آمریکا از همه شایع تر است، در حالی که لنفانژیولیومیوماتوز اختلال نادری است که اساسا زنان جوان در سن باروری گرفتار می کند. از علایم مهم آسم شدید، تاکیکاردی و نبض متناقض(پالس پارادوکس) است.

خرید:  جهت خرید دستگاه های کمک تنفسی و یا کسب اطلاعات بیشتر با ما تماس باشید.
۰۹۱۴۳۱۳۷۷۷۱ | ۰۴۱۳۳۳۷۹۹۳۴

توجه به طریقه نفس کشیدن بیمار

پزشک باید تنفس بیمار را نگاه کند و به کوششی که صرف تنفس می شود توجه نماید. افزایش سرعت تنفس، استفاده از عضلات فرعی تنفس، غنچه کردن لب ها هنگام تنفس و حرکت متناقض شکم، همگی نشانه افزایش کار تنفسی هستند. حرکت متناقض شکم نشانه ضعف دیافراگم و قریب الوقوع بودن نارسایی تنفس است. عدم توانایی بیمار برای ادای جملات کامل نشان دهنده انسداد شدید راههای هوایی یا ضعف عصبی–عضلانی است.

ضمن گرفتن شرح حال، پزشک باید به سرفه گوش فرا دهد و به قدرت سرفه توجه نماید زیرا این امر ممکن است نشان دهنده ضعف عضلات تنفسی یا بیماری انسدادی شدید ریه باشد. قفسه سینه بیمار باید هنگام مشاهده به طور متقارن متسع شود. باید به شکل قفسه سینه توجه نمود. افزایش قطر قدامی-خلفی در بیماری انسدادی ریه دیده می شود. کیفواسکولیوز شدید، قفسه سینه قیفی شکل، اسپوندیلیت آنکیلوزان و چاقی مرضی همگی می توانند با تغییر و محدود کردن حجم حفره توراسیک، سبب بیماری های تجدیدی (رستریکتیو) تهویه شوند.

معاینه دست های بیمار

معاینه دست های بیمار ممکن است نشانه های مهمی در ارتباط با بیماریهای ریوی آشکار سازد. کلابینگ (چماقی شدن) را که معمولا در بیماریهای تنفسی شایع است مورد بررسی قرار دهید. یکی از موارد نادر ( ناشایع ) همراه با کلابینگ، استئوآرتروپاتی هیپرتروفیک ریوی  (HPO)است. HPO با التهاب پریوست انتهاهای دیستال استخوانهای دراز، مچ دست ها، مچ پاها و استخوانهای کف دست (متاکارپ) و کف پا (متاتارس) مشخص می گردد. مچ دست ها و سایر نقاط درگیر متورم شده و به  لمس حساس می شوند.

بندرت ممکن است HPO بدون کلابینگ رخ دهد. علل HPO شامل مزوتلیومای جنب، فیبروز ریه و عفونت های مزمن ریه مثل آبسه ریه می باشد. رنگ آمیزی انگشتان (در واقع بوسیله قطران ، چون نیکوتین بدون رنگ است) که نشانه ای از کشیدن سیگار است را بررسی نمایید. از بیمار بخواهید تا مچ دست ها را در حالی که دست ها بازند به سمت پشت دست خم کند و انگشتان را باز نگه دارد. با تشدید احتباس دی اکسیدکربن ممکن است لرزشی مانند بال زدن پروانه (آستریکسی) دیده شود. از دست دادن وزن و ضعف از علایم کاشکسی ناشی از بدخیمی یا مراحل انتهایی آمفیزم است. علاوه بر این، فشار و ارتشاح، تومور ریه به تنه تحتانی شبکه بازویی منجر به از دست رفتن ماهیچه های کوچک دست و ضعف ابدوکسیون انگشت می شود.

معاینه ی سر و گردن

معاینه ی سر و گردن نیز مهم هستند. برای بررسی شواهد سندرم هورنر(تنگ شدن مردمک، پتوز نسبی، و از بین رفتن تعریق) که می تواند به علت (فشار) تومور قله ی ریه بر اعصاب سمپاتیک ایجاد شده باشد چشم ها را معاینه کنید. صداهای ریوی را برای ثبت خشونت صدا گوش دهید که در صورت وجود ممکن است بیانگر فلج عصب راجعه حنجره در اثر کارسینوم ریه (معمولا طرف چپ)، یا کارسینوم حنجره باشد. با اینحال، شایعترین علت آن لارنژیت است.

معاینه ی بینی

بینی بیمار را از نظر وجود پولیپ بینی (همراه با آسم) تورم شاخکها(بیماریهای آلرژیک مختلف و انحراف تیغه بینی انسداد بینی) معاینه کنید حساسیت به لمس روی سینوسها نشان دهنده سینوزیت است . زبان بیمار را از نظر سیانوز مرکزی نگاه کنید. دهان بیمار ممکن است شواهدی از عفونت مجاری تنفسی فوقانی را نشان دهد(قرمزی حنجره بزرگ شدن لوزه ها همراه با چرک یا بدون چرک). پوسیدگی (عفونت) دندان یا عفونت لثه ها ممکن است باعث آبسه ریه یا پنومونی شود. اگر انسداد ورید اجوف فوقانی ایجاد شده باشد ممکن است صورت باد کرده یا دچار سیانوز شود. برخی از بیماران مبتلا به آپنه ی انسدادی خواب چاق بوده، چانه آنها تورفتگی (کوتاهی) داشته، حنجره کوچکی دارند و گردن آنها کوتاه و کلفت است.

معاینه ی قفسه سینه

در لمس قفسه سینه ابتدا عضلات فرعی در گردن بیمار(عضلات نردبانی[ اسکالن] و استرنو- کلیدوماستوئید)لمس می شوند. هیپرتروفی و انقباض، نشان دهنده افزایش کوشش تنفسی است. نای باید لمس شود؛ نای در حالت طبیعی در خط وسط گردن قرار دارد. انحراف نای، ممکن است کلاپس با وجود توده در ریه را مطرح کند. باید به توده های گردن توجه نمود.پزشک باید دو دستش را بر روی نیمه تحتانی خلف قفسه ی سینه قرار دهد، به این صورت که انگشتان شست در کنار هم قرار گیرند و سایر انگشتان را به حالت باز روی ناحیه مورد نظر قرار دهد و از بیمار بخواهد چند دم عمیق انجام دهد. انگشتان شست پزشک در هنگام دم بیمار باید مختصری از هم فاصله بگیرند و دستان وی به طور قرینه از هم دور شوند. لرزش لمسی(فرمیتوس) ارتعاش خفیفی است که با قرار دادن کناره دست بر روی قفسه سینه بیمار و هنگام صحبت کردن بیمار بهتر لمس می شود.

لرزش درون تنی ( فرمیتوس )

فرمیتوس در بیماران دچار تراکم ریه افزایش می یابد و در تجمع مایع در فضای جنب کاهش پیدا می کند. سپس، قفسه سینه بیمار باید دق شود. باید به سطح دیافراگم در هر دو طرف توجه نمود و  سپس از قله ی ریه به سمت پایین، قسمت خلفی، قدامی و جانبی قفسه سینه دق شود و دق دوطرف با هم مقایسه شود. مات بودن دق ممکن است ناشی از تجمع مایع در فضای جنب، تراکم، توده یا دیافراگم بالا آمده باشد و هیپررزونانس ممکن است به دلیل پنوموتوراکس یا پرهوا شدن بیش از حد ریه باشد.

سمع ریه

سمع ریه به منظور بررسی کیفیت صداهای تنفسی و شناسایی صداهای اضافی(عارضی) که در ریه طبیعی شنیده نمی شوند، انجام می گیرد. صداهای تنفسی طبیعی از لحاظ کیفیت بر دو نوعند: وزیکولار و برونشیال. صداهای تنفسی برونشیال بر روی راههای هوایی مرکزی شنیده می شوند و بلند تر و خشن تر از صداهای وزیکولار هستند که در محیط و قاعده ریه ها شنیده می شوند. صداهای برونکووزیکولار ترکیبی از این دو هستند و بر روی راههای هوایی متوسط شنیده می شوند. در صداهای برونشیال جزء دمی طولانی تر است و در صداهای وزیکولار طول جزء بازدمی بیشتر است. صداهای وزیکولار ملایم تر از صداهای برونشیال هستند. شنیدن صداهای تنفسی برونشیال و برونکووزیکولار در محیط ریه ها غیرطبیعی است و ممکن است ناشی از تراکم زمینه ای باشند. در صورت وجود تراکم، انتقال اصوات تکلمی افزایش می یابد که این حالت را پکتورلوکی نجوایی می نامند؛ در اگوفونی وقتی بیمار حرف «e» را تلفظ می کند، بر روی ناحیه تراکم شبیه حرف «a» به نظر می رسد و گاهی آن را با بع بع بز مقایسه می کنند.

صداهای غیر طبیعی یا خارج ریوی عبارتند از:

کراکل)خش خش(ها، ویز(خس خس) ها و صداهای مالش. کراکل ها را می توان به صداهای خش خش خشن، و صداهای ظریف زیپ مانند دسته بندی کرد. کراکل های خشن اغلب بر اثر وجود موکوس در مجاری هوایی یا مدخل مجاری هوایی بزرگ و متوسط ایجاد می شوند. در برونشکتازی کراکل ها با سرفه تغییر می کنند. کراکل های ظریف هنگام دم و براثر بازشدن حبابچه های روی هم خوابیده ایجاد می شوند و در قاعده ریه ها شیوع بیشتری دارند؛ این نوع کراکل ها بیشتر در ادم ریه و فیبروز بینایینی شنیده می شوند.

ویز(خس خس)

ویز(خس خس) صدای زیر تری است و هنگامی که به صورت موضعی شنیده شود حاکی از انسداد مجاری هوایی بزرگ است. خس خس در بیماران دچار آسم یا نارسایی احتقانی قلب بم تر است و به صورت منتشر در تمام نواحی ریه ها سمع می شود. خس خس موضعی همچنین ممکن حالاتی نظیر آمبولی ریه، انسداد نایژه ها بر اثر تومور و آسپیراسیون جسم خارجی نیز شنیده شود.

 صدای مالشی

 صدای مالشی یک صدای برخاسته از جنب است که براثر مالش سطوح ملتهب پرده ی جنب بر روی یکدیگر ایجاد می شود. این صدا به صورت صدای مالش قطعات چرم بر روی یکدیگر توصیف شده است. صداهای مالشی اغلب گذرا بوده و به حجم مایع موجود در فضای جنب بستگی دارند. غالبا درد پلوریتیک قفسه ی سینه و صدای مالشی به دنبال کشیدن مقادیر زیاد مایع جنب بروز می کنند.صدای مالشی هامان صدای قرچ قرچی است که با چرخه قلبی همزمانی دارد و در بیماران مبتلا به پنومومدیاستن (وجود هوا در مدیاستن) شنیده می شود. در صورت فقدان کامل صداهای تنفسی در یک سمت، معاینه کننده باید به فکر پنوموتوراکس، هیدروتوراکس یا هموتوراکس، انسداد نایژه اصلی یا فقدان ریه همان سمت به دلایل جراحی با مادر زادی باشد.

ارزیابی

 پزشک باید بتواند براساس شرح حال دقیق و معاینه کامل به تشخیص افتراقی برسد. براساس این تشخیص افتراقی مقدماتی مجموعه ای از آزمایش ها درخواست می شود که خود ممکن است بیماری هایی را برملا کنند که در ارزیابی اولیه مد نظر قرار نگرفته بودند. هدف از این ارزیابی گسترده دو چیز است: (۱) تأیید یک تشخیص و کنارگذاشتن تشخیص های دیگر، و(۲) ارزیابی شدت گرفتاری ریه.

به طور کلی بیماران مشکوک به بیماری ریوی باید آزمون عملکرد ریوی انجام دهند (فصل ۱۵). اسپیرومتری جریان هوا را ارزیابی می کند و کمک می کند بین الگوی انسدادی که مشخصه ی  COPD،آسم، و بیماری های مشابه است با الگوی محدود کننده که در بیماری های فیبروز دهنده ریه دیده می شود تمایز قائل شویم. همچنین اسپیرومتری می تواند اطلاعاتی راجع به شدت گرفتاری فیزیولوژیک ریه فراهم کند.

 اندازه گیری حجم های ریه

برای ارزیابی پرهوایی یا تأیید یک فرایند محدود کننده مفیداند. اندازه گیری ظرفیت انتشار مونواکسیدکربن ( D ) می تواند اطلاعاتی درباره تغییرات قابلیت تبادل گازی فراهم کند. ارزیابی مفصل تر تبادل گازی با تعیین میزان اشباع اکسیژن بوسیله ی پالس اکسیمتری انجام می گیرد اطلاعات در زمینه اکسیژن دار شدن و وضعیت اسید – باز با سنجش گازهای خون شریانی بدست می آید. آزمون راه رفتن ۱ دقیقه ای می تواند اکسیژن گیری هنگام فعالیت را بررسی کند. بیمارانی که نخستین بار این آزمایش را انجام می دهند اغلب نیاز به اکسیژن کمکی پیدا می کند آزمایش های تخصصی تر (مثل تحریک برونش، آزمون استرسی قلبی-ریوی، و خواب نگاری چندگانه) ممکن است بسته به شرایط بیمار مورد نیاز واقع شوند.

 تصویربرداری از قفسه ی سینه

روش بسیار مفیدی در بررسی ساختمان ریه است. پرتونگاری از قفسه ی سینه، اطلاعاتی درباره پارانشیم ریه و پرده جنب، سایه ی قلب، ساختمان های مدیاستن، و حتی هیکل فرد فراهم می کند. غالبا، بررسی پرتونگاشت های قدیمی قفسه ی سینه برای بررسی سیر پیشرفت بیماری مفید است.

توموگرافی کامپیوتری (CT)

اطلاعات دقیق تری درباره ی ساختمان های ریه و مدیاستن فراهم می کند  و گامی ضروری در بررسی بیماری بافت بینابینی ریه است ، توده های ریوی و سایر بیماری ها است. CTدر کنار اسکن تهویه /خونرسانی و آنژیوگرافی ریوی، یکی از چندین وسیله ی موجود برای ارزیابی عروق ریه است. توموگرافی با گسیل پوزیترون(PET) در بررسی فعالیت متابولیک توده های ریوی به کار می رود و می تواند بدخیمی را نیز تشخیص دهد.

آزمایش های استاندارد خون

آزمایش های استاندارد خون مثل شمارش سلولهای خونی (CBC)، و بیوشیمی خون می توانند بیماری خاصی را برملا کرده یا اطلاعاتی درباره ی شدت بیماری ریه فراهم کنند(مثلا پلی سیتمی در هیپوکسمی مزمن، لکوسیتوز در عفونت ریه). بعضی از آزمایش های تخصصی تر تنها هنگامی درخواست می شوند که تشخیص های خاصی مطرح باشند، مثل فاکتور روماتوئید یا آنتی بادی های ضد هسته ای برای بیمارانی که مشکوک به بیماری ریوی مرتبط با بافت همبند هستند درخواست می شوند و یا نیمرخ افزایش حساسیت در هنگامی که تشخیص پنومونیت افزایش حساسیتی مطرح باشد درخواست می شود.

 این آزمایش ها در کنار شرح حال و معاینه ی فیزیکی برای باریک کردن محدوده ی تشخیصها و برنامه ریزی درمان مفیداند. این برنامه ی  درمانی را اغلب می توان در یک جلسه ملاقات با بیمار پایه گذاری کرد. اما اغلب بیماران نیاز به چندین بار مراجعه به پزشک دارند. این جلسات پیگیری برای ارزیابی پیشرفت بیماری، جلب همکاری بیمار با درمان، و بررسی پاسخ به درمان ضروری اند. چنانچه نتوان با آزمایش های غیر تهاجمی به تشخیص بیماری دست یافت، آن گاه آزمایش های تهاجمی تری ممکن است لازم شوند. به کمک برونکوسکوپی انعطاف پذیر یا سخت می توان راههای هوایی را مستقیما مشاهده کرد و نمونه برداری های بالینی با ارزشی انجام داد. آسپیراسیون سوزنی از طریق پوست سینه یا برونکوسکوپی با جهت یاب برای ارزیابی ضایعات محیطی ریه مفید است. در نهایت، جراحی ممکن است برای گرفتن نمونه ی بافتی ریه لازم باشد که یا به صورت باز و یا به کمک توراکوسکوپی ویدیویی انجام می گیرد.

برای برای مطالعه این کتاب با موضوع ریه در سلامت و بیماری به این صفحه مراجعه نمایید.

چشم اندازهای آینده

 ارزش پیش بینی کننده جنبه های گوناگون شرح حال و معاینه فیزیکی بایستی مشخص شوند. نقش تجزیه و تحلیل کامپیوتری کمی در تشخیص و ارزیابی ناتوانی های ناشی از بیماری های ریوی بایستی معین شود. نقش اقدامات مداخله های ریوی برای تشخیص و درمان بیماری های ریوی بایستی معلوم شوند.

منابع:

Fitzgerald Fr , Murray JF : History and physical examinations . In Mason RJ , Murray JF , Broaddus VC , et al , editors : Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine , ed 4 , Philadelphia , 2005 , Elsevier .

 Ryder REJ , Mir MA , Freeman EA : An aid to the MRCP PACES , vol 1 , ed 3 , Oxford , 2007 , Blackwell Publishing.

 Weiner DL : Causes of acute respiratory compromise in children . Available at : http://www.uptodate.com/contents/causes-of-acute-respiratory-com promise – in – children’source = search_result & search = Causes + of + acute trespiratory + compromise + in + children & selected Tide = 1 % 7E150 . Accessed August 25 2014.

***       گردآوری و تایپینگ توسط شرکت بنیان طب جراح       ***